Di tante polemiche sul nostro sistema sanitario, quella sui fatti di Nola appare la meno comprensibile in quanto a ben vedere si è trattato di qualcosa di molto semplice: di fronte ad un afflusso di pazienti assolutamente ingestibile per una struttura di quelle dimensioni, un gruppo di operatori meritevoli e coraggiosi si è organizzato per rispondere al meglio possibile nelle condizioni in cui si è venuto a trovare.
E’ necessario chiarire subito, che se sono vere le cifre relative agli accessi nell’Ospedale di Nola, oltre 250 in 24 ore, per sopportarne l’impatto sarebbe servito un grande Ospedale, con almeno 500 letti, ed un Pronto Soccorso con risorse ed organizzazione di un DEA di II livello.
Il dibattito che ne è nato ha visto un quasi unanime riconoscimento dell’impegno degli operatori e si è fortemente concentrato sul tema dei posti letto. Comunque al di là dell’episodio è forse giunto il momento di una riflessione sul tema dei posti letto nelle nostre strutture sanitarie.
Anche qui pochi dubbi: il nostro paese con 3,7 posti letto per mille abitanti è ben al disotto della media europea ed anche la spesa sanitaria è tra le più basse tra i paesi sviluppati. In queste condizioni il trovare l’Italia fra i sistemi sanitari più efficienti è da considerare quasi miracoloso ed un riconoscimento alla qualità degli operatori, e forse anche alla bontà dei percorsi formativi in sanità, è oltremodo doveroso!
In questo tipo di dibattito il rischio è che riprendano forza posizioni campanilistiche che difendono piccole strutture più pericolose che inutili, spesso difese dagli operatori non come luoghi di cura, ma come luoghi di lavoro facilmente accessibili. Non è inutile sottolineare che in molte località l’Ospedale, anche piccolo, rappresenta la maggior concentrazione di posti di lavoro in quel territorio, al di là di quanto e come fornisca assistenza.
Non è escluso che sia oggi necessario pensare ad un eventuale ampliamento di posti letto per acuti, limitato sia come numero che per discipline, ma è ancor più urgente perseguire il miglior uso dell’esistente. Non ha infatti senso parlare di espansione del numero dei letti dove le Degenze medie sono ancora molto lunghe o dove ci sono 2 o 3 giorni di degenza preoperatoria, quando una preospedalizzazione ben organizzata porterebbe facilmente questa cifra vicina allo zero.
Se si analizzano questi dati si coglie come la risposta alle difficoltà dei Pronto Soccorso possa venire solo da un miglior funzionamento dell’Ospedale nel suo complesso, intervenendo sui tempi di degenza, attraverso una adeguata separazione tra urgenza ed elezione, limitata in modo esclusivo a pazienti preospedalizzati, con attenzione che sia scelto per ogni prestazione il setting organizzativo meno complesso e costoso e quindi più appropriato.
Il fenomeno dell’iperafflusso del Pronto Soccorso (PS) è un evento conosciuto che tende a ripresentarsi in determinate situazioni (influenza, periodi di gran caldo o di gelo etc) e che per quanto straordinario dal punto di vista del carico di lavoro organizzativo deve essere gestito dal Sistema Sanitario attraverso una congrua pianificazione che deve investire le reti dell’emergenza, la rete ospedaliera, la rete territoriale.
Tale pianificazione all’interno delle diverse reti assistenziali deve prevedere, così come avviene per i piani di emergenza, la definizione delle risorse aggiuntive e degli interventi straordinari da mettere in campo per garantire un’appropriata risposta durante tutto il periodo dell’emergenza.
Tali misure organizzative dovrebbero essere automaticamente e sistematicamente adottate quando necessario e questo consentirebbe di ridurre le situazioni di disagio a cui assistiamo ogni anno in particolare nel periodo invernale.
E’ singolare come si sia lavorato molto in questi anni su soluzioni che limitassero l’accesso in Pronto Soccorso ai casi cosiddetti a bassa priorità che però sono poco rilevanti ai fini del sovraffollamento dei servizi di Pronto Soccorso. Al contrario non si è posta sufficiente attenzione a situazioni epidemiologiche conosciute come quelle dei virus influenzali che invece impattano notevolmente sull’organizzazione dei servizi di Pronto Soccorso e degli ospedali, determinando per periodi anche lunghi il collasso dei SSR.
L’iperafflusso ed il sovraffollamento a cui i PS e gli ospedali sono sottoposti in questo determinato periodo dell’anno richiedono una risposta dell’intero sistema ospedaliero e territoriale organizzata e modulata dando priorità all’assistenza dei pazienti provenienti da Pronto soccorso e riorganizzando in modo flessibile l’assetto dei posti letto ospedalieri e territoriali al fine di poter garantire un efficiente gestione del percorso ricovero – dimissione.
In quest’ottica i processi di ricovero e di dimissione degli ospedali devono essere ulteriormente ottimizzati in funzione delle priorità assistenziali dei pazienti del PS, garantendo sistematicamente 7 giorni su 7 le dimissioni entro la mattina (sabato, domenica e festivi compresi) pianificando la dimissione in anticipo, rendendo disponibile il posto letto al PS il prima possibile anche attraverso l’utilizzo della discharge room. La funzione di Bed management (BM) assume una rilevanza strategica nel garantire un’efficiente ed efficace gestione dei posti letto e dei relativi processi di ricovero e dimissione assicurando la continuità delle cure anche in previsione di rientro a domicilio e/o in assistenza domiciliare, in trasferimento presso altra struttura residenziale. Il BM svolge infatti la propria attività in collegamento funzionale con le UU.OO. operative ospedaliere e con i servizi territoriali per quanto riguarda i percorsi di continuità assistenziale ospedale-territorio.
Anche l’emergenza, ha bisogno di essere organizzata, a partire dalla considerazione che si ha di questi servizi, spesso considerati marginali a cui destinare personale meno esperto. Poiché l’emergenza, forse paradossalmente, è in qualche modo prevedibile, è necessario programmare con attenzione sia la distribuzione delle afferenze ai servizi di emergenza, sia le risorse da investire in Pronto Soccorso.
In pratica il 118 non può essere mero strumento di risposta alla domanda che viene dal territorio, ma deve essere in grado di determinare il carico di lavoro dei singoli ospedali, pianificando i bacini di afferenza sulla base della capacità di risposta dei vari servizi e compensando con l’invio di ambulanze, le sperequazioni che si determinano con l’accesso autonomo dei pazienti.
Anche all’interno del Pronto Soccorso è necessario programmare, definendo modalità di adattamento progressive al variare del numero degli accessi, fino alla definizione condivisa con l’intero Ospedale del PEIMAF.
Una riflessione sul Meridione a me tanto caro. Quel che contraddistingue in particolare il Meridione non è il basso numero di letti per acuti, quanto la quasi totale assenza di altre tipologie di assistenza residenziale, a partire da quelle destinate alla popolazione più anziana e più fragile. E forse è su questo che dobbiamo lavorare, per incidere, paradossalmente, anche sulla crisi dei Pronto Soccorso che si gioverebbero di una maggior disponibilità di letti per acuti liberati da un utilizzo improprio da parte di pazienti che invece possono servirsi di strutture meno medicalizzate più appropriate e meno costose per la comunità.
Entrando nel concreto, la grande enfasi data alle Case della Salute, non ha trovato ancora un riscontro nella possibilità di utilizzarle come luoghi di ricovero a bassa intensità ed a gestione prevalentemente infermieristica, destinate a pazienti in uscita dagli Ospedali per acuti, ma non ancora in grado di rientrare al proprio domicilio. In conclusione appare evidente come la soluzione del problema costituito dall’iperafflusso nei Pronto Soccorso non è risolvibile intervenendo solo su questo servizio e forse neppure sull’intero Ospedale, ma richiede una più complessiva flessibilità e capacità di adattamento del sistema territorio-ospedale nel suo complesso.
Marinella D’Innocenzo
Direttore generale della Salute della Regione Molise
