Bilancio della riforma sanitaria in Sardegna ai Camineras De Salude. Grazie all’azienda unica costi di produzione ridotti di 100 milioni

di Elisabetta Caredda

Ad illustrare i risultati è stato il Direttore amministrativo Stefano Lorusso, in occasione di Camineras De Salude, il progetto d’informazione e di ascolto sulla riforma sanitaria svolto lunedì scorso. Tra i risparmi ottenuti, quelli sulla spesa farmaceutica (-52 milioni tra diretta e convenzionata nel 2017) e sui Dispositivi (-8 milioni). Il Dg Moirano: “Dopo la parte amministrativa, ci occuperemo di quella sanitaria, con il superamento del precariato ed il potenziamento delle risorse umane”.

26 GEN - Ha il titolo di Camineras De Salude il progetto d’informazione e di ascolto sulla riforma sanitaria che l'ATS ha tenuto a Cagliari mercoledì 23 gennaio 2019 (leggi l'intervento del governatore Francesco Pigliaru). Camineras De Salude riguarda un nuovo e proprio percorso, quello cominciato con la riforma sanitaria quale progetto più importante di cui ad oggi si è occupata l'ATS e che ha previsto un grande cambiamento organizzativo passando dalle otto ASL ad un'unica ASL. Un'unica ASL che rappresenta una grandissima comunità professionale con oltre 16.000 dipendenti.

“Facciamo questo progetto – dice Giovanni Salis, Direttore Formazione e Ricerca ATS - perché è una rendicontazione di ciò che l'azienda ha fatto in questi due anni. Un momento di rendicontazione ma anche di riflessione collettiva sulla verità delle cose che sono state fatte e sull'umiltà al confronto, consentendo la discussione pubblica sull'operato e sull'attività dell'azienda. I destinatari di questo progetto sono i dipendenti dell'azienda e i cittadini nel loro complesso, anche quelli organizzati in associazioni. Si parlerà tra i vari argomenti – sottolinea Salis - del più grande processo di stabilizzazione del personale sanitario che è stato fatto e si sta facendo nell'isola, ossia del lavoro precario in senso patologico nell'ATS che possiamo dire è stato eliminato, e del lavoro fatto da ATS nel bilancio che riguarda l'armonizzazione degli otto bilanci delle ex ASL”.
L'accorpamento delle ASL nella tendenza nazionale
“Un punto importante per capire la riforma di ATS non può che essere il contesto nazionale – afferma Stefano Lorusso, Direttore Amministrativo ATS -. Il trend che raffigura il numero di aziende sanitarie va a decrescere – continua -, si vede come a partire dal 2008, dalla preriforma e preaziendalizzazione, si passi da 658 USL a 120 ASL nel 2017. Sui processi di accorpamento si sta discutendo, è una tendenza di carattere nazionale e caratterizzata prima di tutto dall'aziendalizzazione e dal piano di rientro delle Regioni; si osserva a tal proposito come tutte le Regioni che vengono considerate punti di riferimento sia dal punto di vista sanitario che organizzativo, nonché da un punto di vista di tenuta e sostenibilità dei conti, stiano attuando gli accorpamenti delle ASL”.

“Dall'andamento dei punteggi LEA – rileva il Direttore - che sono lo standard qualitativo nazionale nei quali quest'anno la Sardegna fortunatamente è rientrata, si vede come nel passare degli anni quest'andamento abbia avuto una crescita costante nelle Regioni non in piano di rientro, ma un inizio di crescita lo si osserva anche nelle Regioni in piano di rientro; si può notare come questo sia stato possibile proprio grazie all'attivarsi dei processi di accorpamento delle ASL. Sul piano dei conti avviene esattamente la stessa cosa: le Regioni non in piano di rientro costantemente viaggiano sull'equilibrio economico, quelle in piano di rientro migliorano il loro stato dei conti. Nelle Marche ad esempio, con una popolazione simile a quella della Sardegna (1,6 mln di abitanti) hanno costituito l'Azienda Unica tanti anni fa (sono passate da 13 ASL a 1) e a seguito di ciò, non solo hanno migliorato i LEA ma anche la sostenibilità Economica Finanziaria”.

Cosa ha prodotto ATS da un punto di vista dell'equilibrio dei conti e tecnico amministrativo. “Prima di queste riforme c'erano due Modelli Istituzionali di riferimento – spiega Lorusso -, il modello più estremo che tecnicamente viene chiamato Quasi Mercato è il modello della Regione Lombardia, un modello in cui pubblico e privato ospedaliero convertono, dove una ASL esercita una forte azione di committenza, un modello che si fonda sia sulla libertà del cittadino di poter scegliere dove andarsi a curare e sia sul principio di sussidarietà orizzontale che è quello che prevede il coinvolgimento forte del privato. Di contro c'erano altri modelli più diffusi, chiamati Network, che sono quelli in cui le aziende ospedaliere e le aziende sanitarie condividevano informazioni, rapporti regolati da convenzioni; un modello basato più sulla collaborazione e non più sulla competizione”.

“Attualmente in atto – continua il Direttore - troviamo il modello Holding, con la cosiddetta Azienda Zero (come in Veneto, la Lombardia, Liguria, Friuli Venezia Giulia) e un modello in cui la ASL diventa unica. In entrambi i modelli si accentrano le funzioni tecniche-amministrative, dettaglio questo che sta caratterizzando tutte le riforme in tutta Italia poiché si è visto che le funzioni tecniche-amministrative se accentrate, rendono di più. Sotto il profilo più organizzativo sanitario, alcune Regioni hanno scelto dunque di individuare un'Azienda Zero con funzioni di programmazione strategica, in alcuni casi invece come in Sardegna e come nelle Marche, si è scelta la ASL Unica. Nella ASL Unica il controllo non è solo a livello strategico, c'è un controllo direzionale, quindi anche sugli obiettivi che vengono assegnati, per arrivare sino ad un controllo di tipo operativo, ovvero sulla singola linea di produzione. C'è un'integrazione di tipo gerarchica e l'attività di controllo si potrebbe dire sembra essere molto più forte”.

Le ragioni della scelta ATS in Sardegna
“Cosa ha fatto la Sardegna? – afferma Lorusso -, ha scelto l'ATS, che ritengo essere una grande azienda per grandi sfide e grandi problemi. Problemi che erano rimasti irrisolti da decenni e che ci siamo trovati ad affrontare nel nostro tavolo, e che stiamo ora risolvendo grazie alla possibilità di ATS di integrare diverse competenze professionali diffuse sul territorio e che abbiamo specializzato attraverso corsi di formazione mirati. Tra i problemi dunque che abbiamo affrontato ci sono le progressioni di carriera, come quelle nell'area di Carbonia dove c'erano lavoratori del SSR che non percepivano parti dello stipendio da diversi anni per causa di una serie di questioni tecnico- amministrative; il problema dell'IPAB San Giovanni Battista dell'area di Sassari, una struttura che erogava prestazioni in perdita senza bilancio, che è stata riorganizzata, inserita in un contesto più ampio, ed oggi possiamo dire abbia una sua sostenibilità economica-finanziaria; i sistemi direzionali totalmente differenti, ossia parlo della contabilità economica patrimoniale dei sistemi di programmazione e di controllo; il Project Financing di Nuoro di cui l'atto aggiuntivo 2 è stato cancellato, e questa cancellazione che è stata certificata dal Consiglio di Stato riconsegna alla Sardegna 148 milioni nei prossimi anni; le proroghe, ossia la situazione delle gare che è stata trovata; il precariato e la spesa farmaceutica”.

“Il rapporto OASI 2018 – prosegue Lorusso -, dove è dedicato un intero capitolo all'ATS Sardegna, segnala che “Le fusioni contribuiscono al miglioramento nella qualità degli strumenti gestionali o nell'efficacia del loro impiego. Ciò appare probabile in contesti, come quello sardo, in cui alcune aziende evidenziavano carenze nell'utilizzo dei sistemi di contabilità analitica e nella mappatura del patrimonio aziendale”. Questo sta dunque a significare, anche secondo dei ricercatori universitari, e con riferimento agli aspetti tecnico-amministrativi e sistemi di programmazione e controllo, che la scelta fatta in Sardegna è una scelta giusta”.

Cosa ha fatto ATS nel primo anno
“Ha ridotto ad esempio i costi di produzione di 100 milioni – racconta il Direttore Amministrativo ATS -, così come si può apprendere dal dato di bilancio 2017. Ma cosa ha ridotto ATS per arrivare a questo risultato: sulla Governance, basti pensare all'eliminazione di 8 collegi sindacali, 8 direttori amministrativi, 8 direttori sanitari, ecc..., che ha comportato la riduzione di ben 2 milioni di euro. La Spesa Farmaceutica si riduce tra convenzionata e diretta di 52 milioni. Per i Dispositivi, la spesa dell'ATS nel 2017 scende di 8 milioni. Consulenze e precariato (lavoro interinale, co.co.co), grazie al processo di stabilizzazione dei co.co.co che sono in attivo, la riduzione per il precariato è stata di 5 milioni di euro. Infine la revisione complessiva del Sistema degli acquisti ed altro, ha portato alla riduzione di spesa di 17 milioni di euro. Si passa dunque da un costo di produzione che si aveva pari a 3.124 milioni, a 3.024 milioni nel 2017”.

Operazione di trasparenza
Per quanto riguarda la correttezza dell'azione amministrativa – rivela Lorusso -, dai dati si apprende che sono state bandite 27 gare ATS, quelle aggiudicate sono 22, in progettazione 47. E' vero che sono state incontrate difficoltà di approvvigionamento, ma perché questo, perché in Sardegna si ordinava al di fuori dei contratti. Quindi è stata fatta un'azione di legittimità, non si tratta però di gare perché purtroppo molte gare non sono state fatte e verranno fatte. Sono state rinegoziate le gare e si è cercato di ricostruire un percorso all'interno del quale uno carica i contratti e uno fa l'ordine su quel contratto. Questo si chiama “trasparenza”. E la più grande misura di trasparenza e di anticorruzione che l'ATS abbia fatto. Ha portato lavoro, ha portato difficoltà, ma ciò garantisce che se uno ordina un bene che ha contrattualizzato lo acquista al prezzo di contratto. E' una operazione questa che ATS non ha concluso, in alcuni casi è stato necessario anche derogare poiché non si può pensare di interrompere i servizi sanitari; è chiaro però che si cerca di seguire le partite in un contesto di legittimità e si cerca anche di portare le persone ad ordinare sulla base di quei contratti, anche se questo ha comportato alcune volte dei ritardi”.

Percorso attuativo di certificabilità
ATS – conclude il Direttore - ha dovuto analizzare tutti i bilanci delle singole ASL anche precedenti del 2014 perché è stato rilevato un errore abbastanza significativo in molte aree ed stato ricalcolato lo stato patrimoniale iniziale. Un lavoro strettamente tecnico che ha “pulito” il bilancio delle aziende sanitarie, anche perché il disavanzo pregresso risultava notevole rispetto ai tempi di pagamento, ed anche quando i tempi sono stati significativamente ridotti, il disavanzo non trovava giustificazione. In ATS i bilanci sono stati quindi attualizzati al decreto legislativo 2011.

Qualità nelle cure ed approppriatezza nella Sanità sarda
“La buona sanità parte dalla prevenzione e dagli stili di vita (vedi le slide) – sostiene Francesco Enrichens, Direttore Sanitario ATS -. La miglior qualità della salute e dell'organizzazione sulla lotta agli sprechi è quella di cercare di avere una vita sociale, relazionale e nutrizionale, e di movimento adeguata. Quando una persona sente di avere un problema di salute importante, il pronto soccorso è la porta dell'ospedale, è la porta di qualunque azienda sanitaria, è il posto di maggiore sofferenza per i cittadini pazienti e quello di maggiore difficoltà degli operatori ma sopratutto è il ricettacolo di tutte le cose che non funzionano sul territorio. Nel 2013 e 2014 la Sardegna non mandava neanche i flussi dell'Emergenza e Urgenza (EMUR) al Ministero. A livello nazionale non si sapeva dunque, rispetto ad altre Regioni, quali erano le attività”.

“Dai dati dei primi 4 mesi del 2018 sull'utilizzo del Pronto Soccorso – rileva Enrichens - si apprende come 110.150 pazienti su 137.974 vengono trattati entro le 4 ore. Questo è un dato molto importante perché questo vuol dire che la stragrande maggioranza dei pazienti nei Pronto Soccorsi dell'isola trova una risposta. E' vero che molti sono codici bianchi, è anche vero che i pazienti con codice bianco negli ospedali centrali attendono di più mentre negli ospedali periferici vengono assistiti in minor tempo. Dove però vengono mandati questi pazienti, a tal proposito si ha un dato abbastanza negativo dettato dal fatto che vengono spesso ricoverati nei reparti di degenza, nel 2015 sono stati ricoverati il 24 % dei pazienti, nel 2016 e 2017 abbiamo una riduzione in ATS al 22%, percentuale che sale nel 2018 al 23% considerando però che il dato è riferito soltanto ai primi 4 mesi di questo anno. La media nazionale è invece del 13%”.

“Cosa vuol dire questo – sottolinea il Direttore Sanitario - che noi siamo quelli che ospedalizziamo ancora troppo, ma siamo anche quelli che dimettiamo forse di più in Italia rispetto alle strutture ambulatoriali (12% nel 2017 e 2018). Ciò vuol dire che il territorio non è abbandonato a se stesso, anzi, è un territorio che lavora bene, che si sta riorganizzando, che ha bisogno di essere rinnovato nelle sue tecnologie e nella possibilità di mettere a fattore comune le buone pratiche. E vuol dire anche che molti medici del Pronto Soccorso dialogano con il territorio. Per quanto riguarda l'andamento dei ricoveri ordinari, il totale complessivo riferito agli ospedali sardi (ATS SS, A.O.Brotzu, AOU SS, AOU CA), vediamo che passa da 193.074 nel 2015 a 180.202 nel 2017. Questo vuol dire che è migliorata l'appropriatezza, è migliorato il percorso di Governance clinica attraverso il quale il paziente viene preso in carico”.

“In Sardegna il problema serio è che la percentuale dell'età dei pazienti ricoverati cresce sempre di più, più del 40% dei pazienti che entrano in ATS ha più di 70 anni. Si hanno circa 20 mila novantenni che vengono ricoverati tutti gli anni e però di questi l'80% torna a casa, vengono dunque assistiti in ospedale e poi portati a domicilio. Ed ecco che qui è importante la presa in carico del paziente. Costituita l'AREUS – conclude Enrichens -, si ha avuto l'impegno di ATS nel bandire la gara che ha portato l'Elisoccorso in Sardegna. Da qui la necessità di creare una rete per garantire di salvare la vita al paziente nell'ospedale più idoneo, più vicino. L'Elisoccorso ha davvero effettuato numerosissimi interventi, salvato la vita, in qualunque parte della Sardegna una persona si trovi in difficoltà di salute, il servizio promuove l'assistenza.

Accentramento delle funzioni aziendali
“Un cambiamento non è una cosa semplice – afferma Fulvio Moirano, Direttore Generale ATS, se si fa sul serio, diceva sostanzialmente Machiavelli, l'innovatore che si mette in testa di fare cambiamenti scontenta quelli che avevano privilegi e non contenta ancora chi li avrà. Quando sono venuto in Sardegna e mi è stato detto che mi sarei dovuto occupare della ASL Unica, sapevo già a cosa sarei stato esposto. Le strutture eccessivamente rigide, continue, possono non volere cambiamenti. Come le carceri, i manicomi, le caserme. Io non dico che le otto ex ASL fossero delle strutture continue, però non erano certamente delle meraviglie in termini di efficienza e di qualità, ne è stata l'ATS ha distruggere queste meraviglie, come ogni tanto mi capita di leggere. Sulla parte amministrativa ed economica è stato abbastanza esaustivo il dott. Lorusso, attenendomi tuttavia alla parte tecnica posso affermare che il meccanismo degli accentramenti di alcune funzioni è ormai evidente. Si sta discutendo in tutta Italia di andare su questa direzione”.

“Ci sono - ha proseguito Moirano - due strade sostanzialmente, la prima strada è quella di accentrare le funzioni con una struttura di tipo regionale, l'azienda zero è il modello Veneto, che ha lasciato le ASL pur diminuendole notevolmente; si tratta di un'azienda che accentra in sé principalmente gli acquisti, la gestione del personale, ed altri investimenti. Il Veneto ha dunque lasciato le ASL ma gli ha tolto le leve gestionali. In Sardegna la scelta della seconda strada, ossia di fare l'azienda unica, ha avuto più corrispondenza per il contesto in cui ci si muove, per la dimensione della regione, però questa strada ha creato alcuni elementi di discontinuità; qui la Giunta ha scelto un cambiamento per discontinuità, l'ATS è discontinuità”.

“Sono ad oggi due anni di ATS – continua il Dg -, sono arrivato in Sardegna il 16 ottobre 2016 a Sassari, e al 1 gennaio 2017 Sassari, ha inglobato per incorporazione le altre sette ASL. La Sardegna aveva già qualche elemento di vantaggio, per esempio il sistema informativo che se pur molto criticato da alcuni, era unico per accorpare i bilanci. Però stiamo parlando di unificazione di flussi, gli otto capi del bilancio erano ancora lì, quindi i bilanci erano otto, gli uffici del personale erano otto, e sono rimasti tali fino al marzo 2018”.

“Per fare un'azienda unica – ha evidenziato Moirano -ci vuole un bilancio unico, e magari anche le procedure di acquisto, di acquisizione del personale ecc. Abbiamo infatti ottenuto l'approvazione dell'atto aziendale ad ottobre del 2017. Dalla fine di ottobre 2017 siamo partiti con le procedure per andare a dire che col nuovo atto aziendale ci sono delle diverse strutture complesse, che non avevano chi li dirigeva, c'erano ancora gli otto capi di prima. Si sono dunque fatti partire i bandi, e con questi abbiamo nominato i nuovi direttori nel marzo 2018. Quindi l'unificazione delle funzioni amministrative e di staff è avvenuto nel marzo del 2018. E' quasi un anno a marzo di quest'anno che è stato effettuato il processo di unificazione, quello precedente è stato un lavoro propedeutico all'atto aziendale”.

Stabilizzazione del personale precario
“Stiamo dunque operando sull'unificazione che, avuta nella parte amministrativa, ora si sta volgendo verso la parte sanitaria – spiega Moirano -. Sulla parte sanitaria siamo partiti sulle direzioni di presidio che sono diventate otto per legge, sui distretti, sui servizi farmaceutici ospedalieri e territoriali, sui veterinari, sulla prevenzione e igiene degli alimenti, completeremo tutti i dipartimenti di prevenzione, e si sta andando avanti anche su quelle discipline ospedaliere che non sono interessate in maniera importante da modifiche da parte del Consiglio regionale con l'approvazione della rete ospedaliera, quindi a breve nomineremo psichiatri ed altre figure, ossia quelli che sono già dentro apicali, cioè che hanno dei diritti acquisiti per legge e per contratto”.

“Partiremo inoltre a breve con la selezione di un'ottantina di primariati che sono vacanti da decenni in Sardegna, nell'isola avevamo una grande precariato, l'avevamo sul comparto e sulle figure non apicali, ma l'abbiamo pure sulle figure apicali. Ci sarà dunque una stagione di grandi assunzioni – continua -, poiché una volta terminato di stabilizzare il personale interno precario, saranno da coprire anche i tanti ancora posti vacanti. Questo cambiamento sta dunque andando avanti anche sulla parte sanitaria con il superamento del precariato ed il potenziamento delle risorse umane, delle professionalità, che per completarsi avrà bisogno, comprendendo anche i bandi esterni, di tutto l'anno 2019. Perché comunque le procedure burocratiche tra bandi ed espletamento concorsi hanno i loro tempi”.

Monitoraggio LEA
“Sempre sulla parte sanitaria ci sono dei dati ufficiali sul monitoraggio dei LEA – sottolinea il Dg -, da cui la Regione Sardegna prima era esclusa perché aveva deciso nel 2009/2010 di non fare più un confronto con le altre regioni; è dunque rientrata nel 2016/2017, ha un punteggio non straordinariamente alto, però è di 20 punti più alto dell'ultimo di cui c'era traccia. Ciò tenendo conto che le Regioni a statuto speciale hanno degli indicatori diversi, quindi il confronto deve essere fatto depurando alcuni indicatori. Anche sui LEA si ha dunque un miglioramento. Sul piano nazionale esiti, quindi sulla valutazione qualitativa degli esiti degli interventi sanitari, c'è stato un impegno molto forte dell'Assessorato regionale per la Sanità, già dapprima dell'unificazione delle aziende, i dati sono sorprendentemente positivi”.

“Si osserva – ha proseguito Moirano - ad esempio un miglioramento nei tempi di intervento, l'Elisoccorso ha dato in questo il suo importante contributo, un miglioramento della qualità delle cure in Sardegna, ecc. Voglio sottolineare anche la delibera di Giunta sulla rete chirurgica che dice dove si possono operare i tumori a rara diffusione. E' una delibera di civiltà, per esempio il tumore dell'ovaio, grande killer nelle donne, non può essere fatto ovunque, così come il tumore dell'esofago, dello stomaco ecc... è una delibera questa che mette chiarezza”.

Liste di attesa
“Riguardo le liste di attesa – conclude Moirano - quello che si potrebbe ancora migliorare, oltre al potenziamento delle professionalità sanitarie, è il rapporto tra lo staff centrale, ossia ATS, e le direzioni d'area con i direttori d'area, che ringrazio, fin d'ora, per la pazienza che alcuni hanno avuto e hanno in questo percorso, e anche per l'impazienza di altri, perché tutte e due servono. Serve sia la pazienza, sia l'impazienza. Non mi sottraggo alla critica e all'autocritica. Chi è in prima linea, vicino al front office, lo comprendo bene, poiché quel mestiere l'ho fatto anche io per molto tempo. Non possono procedere più come prima, per es. utilizzando gli interinali in modo improprio (l'interinale prorogato per 6 anni non è più un uso corretto dell'interinale), o svolgendo acquisti altresì sotto casa, metaforicamente parlando. Si dovrebbe allora essere un po' più veloci nel dare le risorse, sia attraverso gli acquisti, sia attraverso le assunzioni. Il nodo è in questo punto per fattori burocratici spesso, ecco perché alcune volte si sono accettare deroghe, non si può comunque fermare un servizio sanitario. E' importante inoltre lavorare, e lo stiamo facendo, per migliorare l'appropriatezza prescrittiva.
 
Elisabetta Caredda

26 gennaio 2019
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