Fibrillazione atriale. Una sub-analisi ha dimostrato l’efficacia di apixaban

La diminuzione dei casi di ictus ed embolia sistemica, eventi emorragici gravi e mortalità, dimostrata con apixaban messo a confronto con warfarin nel trial “Aristotele”, è costante nei diversi sottogruppi di pazienti con fibrillazione atriale non valvolare definiti sulla base dell’indice Inr (International normalized ratio). Lo confermano i risultati di una sub-analisi pre-specificata del trial “Aristotele”, pubblicati su Circulation, la rivista della American Heart Association.

“Per quanto riguarda la qualità del trattamento con warfarin, ci sono grandi variazioni nell’arco di tempo terapeutico, non solo da Paese a Paese, ma anche da Centro a Centro. Queste variazioni influiscono sui risultati. Questa sub-analisi è stata condotta per stabilire se gli effetti del trattamento con apixaban restano simili nei Centri e nei pazienti anche nel caso in cui la terapia con warfarin sia ben controllata”, ha dichiarato il lead author dello studio, Lars Wallentin, Direttore e Professore di Cardiologia all’Uppsala Clinical Research Centre and University Hospital in Svezia. “Queste ulteriori analisi confermano che i risultati preliminari di Aristotele sono coerenti in una grande varietà di situazioni di trattamento con farfari”.

Le variazioni nell’arco di tempo terapeutico (Ttr) possono avere effetto sugli esiti dei pazienti con fibrillazione atriale trattati con antagonisti della vitamina K, come il warfarin, per la prevenzione dell'ictus cerebrale, portando a un aumento del rischio di ictus, quando i livelli Inr sono inferiori al range terapeutico, o ad emorragia quando sono superiori. Per i pazienti del trial “Aristotele”, la qualità del trattamento con warfarin è stata definita dal Ttr, con un target Inr di 2-3.
Nel trial, i pazienti del gruppo warfarin hanno mantenuto l’Inr all’interno del range terapeutico (da 2 a 3) per una mediana di tempo del 66%. Per avere un termine di paragone, il tempo mediano in cui l'INR rimane all’interno del range terapeutico varia da Paese a Paese: ad esempio, nella pratica clinica degli Stati Uniti, si attesta intorno al 57-59%. Il trial ha randomizzato 18.201 pazienti di 1.034 Centri clinici di 39 Paesi. In questa sub-analisi, per ogni paziente è stato stimato un Ttr medio del centro (cTtr), utilizzando un modello lineare misto basato su Ttr reali nei pazienti trattati con warfarin, con un effetto fisso per Paese e un effetto random per Centro.
I centri dello studio sono stati inseriti in uno dei quattro gruppi di quartili simili per dimensioni in base a un Ttr medio del Centro (cTtr) (<60,5%; 60,6%-66,3%; 66,4%-71,1%; e >71,2%).
 
I tassi di ictus cerebrale o embolia sistemica, emorragia grave e mortalità sono stati costantemente più bassi con apixaban rispetto a warfarin in tutti i quartili cTtr. Risultati simili sono stati osservati in un’analisi a posteriori che ha esaminato i Ttr individuali (iTtr) stabiliti utilizzando un modello comprensivo delle caratteristiche dei pazienti.
Pur dimostrando una coerenza nei vari livelli di controllo della terapia con warfarin, i risultati di questa sub-analisi suggeriscono una tendenza alla riduzione degli effetti del trattamento nei Centri e nei pazienti dove si raggiunge un eccellente controllo INR. In questi Centri, i test di interazione sono meno affidabili a causa del basso numero di eventi e pertanto sono privi di valenza statistica.
In definitiva, i vantaggi di apixaban rispetto a warfarin per quanto riguarda ictus cerebrale o embolia sistemica, emorragia o mortalità sono simili per i vari livelli di controllo dell’Inr sia per Centro sia per paziente.

Apixaban è rimborsato dal Servizio sanitario nazionale in Italia per la profilassi del tromboembolismo in chirurgia ortopedica maggiore (protesi d’anca e ginocchio) ed al vaglio delle Autorità Regolatorie per la rimborsabilità nell’indicazione prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare.