Tumore polmonare ALK-mutato. Il futuro della terapia si chiama alectinib

Si chiama ALEX ed è già una pietra miliare nel campo degli studi oncologici.  Questo Studio di fase III, randomizzato, multicentrico, aperto, ha messo a confronto due terapie a bersaglio molecolare, alectinib e crizotinib, nel trattamento di 303 pazienti (arruolati in 31 Paesi) con carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) ALK-positivi, naive al trattamento.
 
L’endpoint primario di ALEX era la sopravvivenza libera da progressione (PFS); tra gli endopoint secondari considerati ci sono il tempo di progressione a livello del sistema nervoso centrale (gli NSCLC con traslocazione ALK danno frequentemente metastasi cerebrali), il tasso di risposta obiettiva (ORR), la durata della risposta (DOR) e la sopravvivenza globale (OS).
 
I risultati parziali di ALEX (il dato della sopravvivenza globale non è ancora disponibile, poiché al momento nello studio sono stati raggiunti solo un terzo degli eventi), dimostrano che l’impiego di alectinib come trattamento di prima linea nei pazienti con NSCLC metastatico ALK-positivi, riduce in maniera significativa il rischio di progressione di malattia o di mortalità del 57%, rispetto allo standard di terapia attuale, il crizotinib. La mediana di sopravvivenza libera da progressione nei soggetti trattati con alectinib risulta insomma più che triplicata rispetto a quelli trattati con crizotinib (34,8 mesi contro 10,9 mesi).
 
I tumori polmonari non a piccole cellule con traslocazione ALK, rappresentano una ‘nicchia’, appena il 5% di tutti i tumori polmonari (gli adenocarcinomi), ma sono particolarmente aggressivi, colpiscono per lo più persone giovani , con un passato da fumatori ‘leggeri’ o che non hanno mai fumato. L’avvento degli inibitori di ALK (crizotinib è stato il primo) ha rappresentato una rivoluzione per questi pazienti a prognosi infausta.
 
Ma per essere certi che quel paziente sia portatore di un riarrangiamento ALK è necessario effettuare un test di diagnostica molecolare che viene effettuato sul DNA delle cellule del tumore polmonare o delle sue metastasi.
“Purtroppo in Italia questo test viene effettuato ancora troppo poco – afferma la professoressa Marina Garassino, responsabile della Struttura Semplice di Oncologia Medica Toraco-Polmonare presso la Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano – Una recente survey ha infatti dimostrato che solo il 60% dei pazienti vengono sottoposti a questo test. Ma se gli oncologi non richiedono questo test, si preclude a questa tipologia di pazienti (circa 1.500 nuove diagnosi  l’anno in Italia) la possibilità di effettuare queste terapie altamente efficaci”.
 
L’identikit del paziente con NSCLC con mutazione ALKè quello di un giovane, poco o per nulla avvezzo alle sigarette, con un tumore particolarmente aggressivo che dà versamenti polmonari recidivanti (questo è un dato che deve far sorgere il sospetto) e frequenti metastasi cerebrali (fino al 50-60% dei pazienti).
 
“Con crizotinib – prosegue la professoressa Garassino – non riuscivamo ad affrontare il problema delle metastasi cerebrali, per il quale l’unica arma a disposizione era la radioterapia. Diverso il discorso con alectinib. Il nuovo farmaco attraversa la barriera emato-encefalica e ha una buona penetrazione nel cervello dove riesce ad aggredire efficacemente le metastasi, fino a farle scomparire. In questi pazienti insomma la radioterapia è destinata a diventare una terapia ‘rescue’, non più una prima scelta.
 
 Il farmaco inoltre ha un eccellente profilo di sicurezza, fatto che ci permette di proseguire il trattamento con questo farmaco orale (il paziente prende 4 compresse al mattino e 4 la sera) fino a progressione di malattia, senza particolari effetti indesiderati. E’ una terapia che può essere fatta per anni, senza problemi (in qualche paziente si assiste ad un movimento delle transaminasi).
Alectinib sta dando risultati insperati in questa tipologia di pazienti. A 65 mesi l’80% di loro è ancora vivo, contro il 20% dell’ epoca della chemioterapia. Ma non è tutto. Stanno arrivando una serie di altri ALK-inibitori che funzionano dopo il fallimento di alectinib. Quello che si sta prefigurando per il futuro del trattamento di questa malattia insomma è una sequenza di farmaci”.
 
L’EMA ha già approvato alectinib lo scorso dicembre e in Italia è in corso la rimborsabilità da parte di AIFA. Nel frattempo Roche, l’azienda produttrice, ha deciso di rendere disponibile il farmaco per uso compassionevole.
 
Maria Rita Montebelli