La proposta del Ministero per il riordino delle Cure primarie farà la fine della “Balduzzi”?

di Roberto Polillo e Saverio Proia

Il rischio c'è perché il compromesso forzato che la ispira potrebbe bloccarne l'effettiva attuazione per la inevitabile conflittualità che essa determina. Il MMG infatti continuerà a considerare centrale il proprio studio privato e percepirà come tempo perso quello dedicato alle attività distrettuali e alla CdC in cui la presenza sarà talmente limitata da renderla rapsodica e priva di effetti concreti e nessuna prospettiva di cambiamento viene riservata ai medici di ex guardia medica

02 MAR - Due diverse proposte di riforma delle cure primarie
In un nostro articolo pubblicato su QS del 2 marzo 2021 e firmato insieme a Nicola Preiti e Gregorio Cosentino, abbiamo proposto un progetto di radicale riordino delle cure primarie, prevedendo un diverso modello organizzativo e un altrettanto nuovo inquadramento del personale medico e di tutti i professionisti della salute con l’idea di un unico contratto “di filiera” a rapporto di dipendenza per tutto il personale che opera all’interno del SSN pubblico o privato che sia.
 
In un successivo intervento dell’11 gennaio sempre su QS abbiamo analizzato la proposta ministeriale relativa al nuovo ACN della medicina generale, su cui le regioni hanno sollevato condivisibili obiezioni che ne hanno finora impedito il varo; su tale proposta, pur non ritenendola ottimale, abbiamo comunque espresso un giudizio non pregiudizialmente ostile vedendovi accolti alcuni aspetti innovativi e tendenti a superare la tradizionale separatezza rispetto al distretto in cui ha costantemente operato il medico di medicina generale (MMG) e il pediatra di libera scelta (PLS).
 
Con l’intervento odierno vogliamo analizzare la bozza di decreto ministeriale (rinominato DM 71) che definisce come dovranno essere organizzate e con quanto personale le cure sul territorio e che attribuisce all’Agenas la vigilanza sulla sua applicazione.
 
E’ chiaro che tale bozza di decreto deve essere necessariamente letta alla luce della bozza di ACN, in quanto i due documenti sono assolutamente complementari tra loro rappresentando uno la premessa dell’altro.
 
La nostra analisi cercherà di mettere in luce le differenze tra la proposta ministeriale complessiva e il testo da noi elaborato in data 2 marzo 2021 che riteniamo più rispondente a un sostanziale e discontinuo cambio di passo.
 
Per agevolarne la lettura i tre documenti sono stati sintetizzati nella tabella allegata che offre un quadro d’insieme sulle diverse problematiche e in cui le due prime colonne rappresentano la proposta del ministero della salute in riferimento alla casa della comunità (CdC)di tipo Hub e Spoke.
 

 
Caratteristiche generali e elementi differenziali
Come prima considerazione a carattere generale è da rimarcare come l’attuale proposta del Ministero abbia elementi di innovazione nella continuità della linea impressa dal Ministro Livia Turco con la creazione della casa della salute, di cui la CdC rappresenta una riedizione aggiornata ma non eccessivamente stravolgente.
 
La differenza più rimarchevole riguarda l’introduzione di standard e il collegamento delle CdC con strutture intermedie come ospedali di comunità e hospice. Per la prima volta si definisce una sorta di “piano regolatore” delle strutture territoriali e ne vengono definiti le dotazioni di personale dedicato e di tecnologie materiali e immateriali.
 
In estrema sintesi per quanto riguarda il MMG, figura centrale nelle cure territoriali, questi mantiene la sua posizione contrattuale di libero professionista in convenzione ma dovrà prestare 18 ore di servizio presso le strutture distrettuali di cui 6 presso la CdC mentre fino a 20 ore saranno dedicate allo studio tradizionale. Nella CdC la presenza medica sarà garantita per almeno 12 ore per 6/7 giorni che diventano 24 nelle CdC di tipo Hub.
 
Come anche nell’ultimo nostro articolo abbiamo espresso, ci sembra invece più aderente al ruolo veramente dirigenziale e centrale da attribuire al MMG e al PLS e più aderente alla specificità del “tempo di lavoro medico” e alla sua reale funzione per non dire al giuramento di Ippocrate che ha fatto, la nostra proposta di lavoro “per obiettivi di salute”.
 
Obiettivi di salute da raggiungere indipendentemente dal vincolo orario (anzi superandolo) e da qualsiasi “minutaggio” da attribuire alle varie attività, rigettando entrambe quale degenerazione impiegatizia del ruolo del medico.
Una prospettiva innovativa che esalta e valorizza la precipua caratteristica di professionista nella sua accezione liberale che operando, appunto, per obiettivi di salute è sottoposto a verifica dei risultati ottenuti in termini di salute prodotta e non del rispetto delle ore di servizio prestato.
 
Rimane l’anacronismo della vecchia continuità assistenziale
Nella bozza ministeriale la continuità assistenziale resta ancora garantita esclusivamente dal medico di ex guardia medica che sarà coadiuvato da un infermiere. Nulla viene fatto per superare questa anacronistica figura e per dare dignità a un professionista che viene attualmente largamente sottoutilizzato. Radicalmente diverso quanto viene invece da noi proposto con l’istituzione di un effettivo ruolo unico del medico dia assistenza primaria.
 
Un team per garantire assistenza h 24 nella CdC
Nella nostra proposta la CdC diventa invece il centro delle attività, fermo restando il mantenimento dello studio privato nelle aree periferiche e tutto il personale (MMG e medico di guardia medica) a confluire in un unico team che dovrà garantire assistenza e continuità delle cure h 24 attraverso una turnazione del personale. In ogni centro di 15.000 abitanti è prevista la presenza di almeno due medici di cui uno adibito alla domiciliarità.
 
Tutto il personale con la dovuta gradualità verrebbe inquadrato in un nuovo contratto di filiera in cui ricomprendere tutti i sanitari operanti nel SSN, ivi compresi quelli impiegati nelle strutture accreditate.
 
Nessuna differenza sostanziale per quanto riguarda la presenza degli infermieri, degli esercenti le professioni sanitarie tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e delle professioni di ostetrica, di psicologo, di assistente sociale nonché degli OSS; In relazione a tali aspetti la proposta ministeriale è sovrapponibile alla nostra; un buon lavoro anche se si sarebbe potuto migliorarlo e si spera che avvenga nel confronto con le Regioni, considerato che in alcune di esse i modelli professionali in essere sono già più avanzati di quelli proposti dal Ministero/Agenas.
 
Centrale operativa territoriale
La bozza ministeriale istituisce ex novo la centrale operativa territoriale; una struttura intesa come modello organizzativo che svolge una funzione di coordinamento della presa in carico della persona e raccordo tra servizi e professionisti coinvolti nei diversi setting assistenziali territoriali ed ospedalieri: un’attività importante che viene giustamente affidata a personale infermieristico del distretto ma che dovrà necessariamente integrarsi con il pre-esistente PUA già presente all’interno delle strutture del distretto.
 
Considerazioni conclusive
Alla luce di quanto detto ci sembra possibile affermare che, aldilà di numerosi punti in comune, per quanto riguarda il punto nodale del ruolo del MMG e del PLS, le opzioni proposte siano significativamente diverse.
 
Riteniamo che il modello da noi proposto presenti una linearità ed omogeneità del tutto assente in quello ministeriale. Quest’ultimo infatti appare un compromesso che rischia pertanto di restare inapplicato per la inevitabile conflittualità che essa determina. Il MMG infatti continuerà a considerare centrale il proprio studio privato e percepirà come tempo perso quello dedicato alle attività distrettuali e alla CdC in cui la presenza sarà talmente limitata da renderla rapsodica e priva di effetti concreti e nessuna prospettiva di cambiamento viene riservata ai medici di ex guardia medica.
 
C’è dunque il rischio che senza maggiore coraggio questa riforma faccia la fine delle precedenti come è avvenuto con la riforma Balduzzi che doveva essere una “rifondazione delle cure primarie” nel pensiero della FIMMG e che invece è rimasta lettera morta.
 
Roberto Polillo e Saverio Proia

02 marzo 2022
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