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Monitoraggio del Pnrr: ridimensionamento e difficoltà di implementazione

Lo stato di attuazione del Pnrr Missione 6 registra ancora difficoltà passando da linee di intervento nazionali a quelle regionali e locali. Sta a tutti gli operatori e amministratori del Ssn e dei Ssr e agli stakeholder istituzionali, sindacali, associativi, vigilare con molta attenzione se, al di là dei numeri, le realtà locali sono o meno sintoniche con gli obiettivi

Sono stati pubblicati di recente tre documenti istituzionali di revisione dello stato di avanzamento di quanto previsto nel PNRR relativamente alla Missione 6 “Salute”, come segue:

• Report Stato Avanzamento PNRR a febbraio 2025 da parte del Ministero alla Sanità e Italia domani;
• Ministero per le Politiche UE nella sua sesta relazione sullo stato di attuazione del PNRR al 27 marzo 2025, Sezione I°.
• Ministero per le Politiche UE nella sua sesta relazione sullo stato di attuazione del PNRR al 27 marzo 2025, Sezione II°.

Vediamoli in successione e in sintesi.

Monitoraggio PNRR da parte del Ministero alla Sanità e Italia domani

Questo Report dà i dati oggettivi raccolti sullo stato avanzamento lavori per Regione per PPAA.
Ministero alla sanità e Italia domani hanno pubblicato lo stato di avanzamento procedurale e finanziario degli Investimenti della Missione 6: Salute. Sono dati al monitoraggio febbraio 2025. Le voci di spesa monitorate sono:

• 1 Case della Comunità;
• 3 Ospedali di Comunità;
• 2.1 Verso un Ospedale Sicuro e Sostenibile;
• 1.1 Digitalizzazione DEA;
• 1.2 Grandi apparecchiature.

M6C1I1.1 Case della Comunità (target comunitario 1038)
Il finanziamento totale PNRR previsto è pari a €. 2.000.000.000, fondi spesi al 31.01.2025 €. 291.873.893, pari al 14,59. Le Regioni meridionali vedono la Basilicata al 10,42%, la Puglia al 6,69%, la Campania al 6,11%, tutte le altre Regioni meridionali sono sotto al 6,00%.

M6C1I1.3 Ospedali di Comunità (target comunitario 307)
Il finanziamento totale PNRR previsto è pari a €. 1.000.000.000, fondi spesi al 31.01.2025 €. 115.057.221, pari all’11,51%. Le Regioni meridionali vedono l’Abruzzo al 9,75%, la Campania al 6,64%, tutte le altre sono sotto al 5,00%.

M6C2I1.2.1 Verso un Ospedale Sicuro e Sostenibile (target comunitario 84)
Totale finanziamento previsto €. 638.851.083,00, attività svolte per €. 68.438.612, pari al 10,71%.
Se si va a vedere la distribuzione per Regioni il sud è in grave affanno. La Sicilia è al 25,94%, la Basilicata al 25,25%, la Sardegna al 20,28%, la Campania è al 14,19%, tutte le altre Regioni meridionali sono sotto al 2,00%.

M6C2I1.1.1 Digitalizzazione DEA (target comunitario 280)
Il finanziamento totale PNRR previsto è pari a €. 1.450.109.883, fondi spesi al 31.01.2025 €. 225.696.418 pari al 17,63%. La situazione delle Regioni meridionali su questa voce di spesa è migliore. Abbiamo la Sicilia al 25,94%, la Basilicata al 25,25%, la Sardegna al 20,28%, la Campania al 14,19%, la Puglia all’ 8,12%. Tutte le altre sono sotto al 6,00%.

M6C2I1.1.2 Grandi apparecchiature (target comunitario 3100)
Il finanziamento totale PNRR previsto è pari a €. 1.189.555.000, fondi spesi al 31.01.2025 €. 567.562.332 pari al 47,73%. La Campania è al 48,55%, superiore alla media nazionale, la Sicilia è al 42,30%, la Puglia al 30,16%, la Sardegna è al 25,06%. Tutte le altre Regioni meridionali sono sotto al 17,00%.

Volendo fare una sintesi delle due voci di spesa più rilevanti per i cittadini, ovvero, Case di Comunità e Ospedali di Comunità, abbiamo il seguente prospetto di sintesi per Regioni e PPAA. I dati dal Lazio alla Sardegna danno il quadro delle difficoltà delle Regioni del centro sud del Paese. Tutte sono sotto le medie nazionali.

Ministero per le Politiche UE nella sua sesta relazione sullo stato di attuazione del PNRR al 27 marzo 2025, Sezione I°.

Il consuntivo per la Missione 6 relativamente alla “Formazione del personale sanitario in materia di medicina generale” nell’ottica di rafforzare la formazione degli operatori sanitari e contribuire al loro regolare aggiornamento, registra che è stato raggiunto entro le tempistiche previste il target M6C2-15, afferente al sub-Investimento 2.2.1: “Borse aggiuntive in formazione di medicina generale”.

Il target, fissato per giugno 2024, prevedeva l’assegnazione di ulteriori 900 borse di studio per la formazione in medicina generale relative al ciclo formativo 2023-2026, da aggiungersi alle 1.800 borse già precedentemente predisposte e assegnate nel 2023 (M6C2-14) per i cicli formativi 2021-2024 e 2022-2025, per un totale di 2.700 borse studio a a valere sulle risorse del PNRR.

La rendicontazione delle attività svolte porta al seguente prospetto per le Missioni 5 e 6:

Nello stesso Rapporto, relativamente al Ministero della Salute, Misura M6C1-7 (M6C1- 1.2: Casa come primo luogo di cura e telemedicina. Sub-misura 1.2.2: Centrali Operative Territoriali) il sub-investimento M6C1I1.2.2 “Centrali Operative Territoriali (COT)”, di importo pari a 280 milioni di euro, era originariamente ripartito in diverse linee di investimento.

A causa dell’aumento dei costi di costruzione, il target minimo del sub-investimento relativo alle COT (M6C1-7) era stato ridotto (da 600 strutture originariamente fissate a 480 pienamente operative e funzionanti) e posticipato di sei mesi, al T4/2024.

Il target, al mese di dicembre 2024, risulta completamente raggiunto secondo le tempistiche previste, e superato al fine di assicurare gli standard previsti dal DM 77/2022. Quindi l’obiettivo è stato raggiunto solo tramite una riduzione dell’obiettivo da 600 a 480 COT, -20%.

Da notare che preesistevano le Centrali Covid-19 nelle ASL e nelle AO che sono state riconvertite in COT, sempre però ridimensionandone il numero da 600 a 480.

Il PNRR italiano a confronto con quello degli altri Stati membri
Secondo i dati pubblicati dalla Commissione europea nel Recovery and Resilience Scoreboard18, il bilancio finanziario totale del Dispositivo di ripresa e resilienza (RRF) oggi ammonta a 650 miliardi di euro, di cui 359 miliardi sono sovvenzioni e 291 miliardi prestiti.

L’Italia, come noto, in termini assoluti e ancora oggi il principale beneficiario dei fondi del Dispositivo, con una dotazione di 194,4 miliardi di euro, seguita dalla Spagna (163 miliardi) e, a grande distanza, da altri Paesi, tra cui, in ordine, Polonia (59,8 miliardi), Francia (40,3 miliardi), Grecia (36 miliardi) e Germania (30,3 miliardi) (Figura 3 del Report del Ministero delle Politiche UE).

In termini relativi, ossia rispetto al rapporto tra dotazione del Piano e PIL, l’Italia e il quarto percettore (il dato si attesta a 9,3 per cento) preceduto da Grecia (16,3 per cento), Croazia (13,1 per cento) e Spagna (11,2 per cento); seguono a larga distanza Paesi come Francia (1,4 per cento) e Germania (0,7 per cento) (Figura 4 del Report del Ministero delle Politiche UE).

Le revisioni dei Piani: per l’Italia 4 Revisioni nel 2023 2 nel 2024

Tutti gli Stati membri hanno provveduto a modificare i propri Piani rispetto alla versione originariamente adottata. La Bulgaria e l’unico Stato membro a non aver ancora introdotto il nuovo capitolo REPowerEU.

Sedici Paesi (inclusa l’Italia) hanno già ottenuto più di una revisione; inoltre, sono attualmente in corso di valutazione ulteriori cinque richieste formali di revisione presentate dagli Stati membri, che sono in attesa di approvazione da parte della Commissione, del Consiglio o di entrambi. L’Italia ha presentato e ottenuto 4 Revisioni del PNRR, come da prospetto seguente:

Le richieste di pagamento delle Rate PNRR da parte dei Paesi membri della UE.
Gli Stati membri hanno potuto scegliere di articolare i propri Piani in più richieste di pagamento, connesse al raggiungimento di specifici milestone e target, sino a un massimo di due richieste all’anno, anche in relazione alle dimensioni e alla complessità del singolo Piano. Il Piano italiano (così come quelli di Cipro, Croazia, Portogallo, Slovacchia, Slovenia e Spagna) prevede dieci rate.

Tutti gli Stati membri, fatta eccezione per l’Ungheria, hanno presentato almeno una richiesta di pagamento. Ad oggi, l’Italia è l’unico Paese ad aver già presentato sette richieste di pagamento (Tabella 29).

Complessivamente, il Dispositivo per la ripresa e la resilienza prevede 203 richieste di pagamento da parte degli Stati membri.

Tabella 29 – Richieste di pagamento e risorse ricevute dall’Italia dalla UE

Ministero per le Politiche UE nella sua sesta relazione sullo stato di attuazione del PNRR al 27 marzo 2025, Sezione II°.
Questo report entra nel dettaglio di quanto realizzato dalle singole regioni e dalle Provincie Autonome.

Le Riforme previste in questa fase del PNRR erano due:

• M6C1 - Riforma 1: Definizione di un nuovo modello organizzativo della rete di assistenza sanitaria territoriale. Servizi sanitari di prossimità, strutture e standard per l’assistenza sul territorio;

Il DM 23 maggio 2022, n. 77, “Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale” (GU SG n. 144 del 22 giugno 2022) rappresenta il conseguimento della milestone M6C1-1. Le Regioni e Province Autonome hanno provveduto ad adottare il provvedimento generale di programmazione dell’Assistenza territoriale entro sei mesi dalla data di entrata in vigore del Regolamento.

Sulla base dell’art. 2 del Regolamento, è assicurato il monitoraggio semestrale degli standard previsti da AGENAS. Si evidenzia che al quarto trimestre 2024 risultavano attivate e funzionanti, nel rispetto degli standard del DM 77/2022 e delle condizionalità previste dal PNRR, 612 Centrali Operative Territoriali (COT), a fronte del target minimo di 480 - target comunitario M6C1-7 – rendicontato all’Europa.

A tali disposti segue l’art. 5 del D.L. 7 giugno 2024, n. 73, “Misure urgenti per la riduzione dei tempi delle liste di attesa delle prestazioni sanitarie”, che introduce, a partire dall’anno 2024, misure di flessibilità volte ad agevolare l’assunzione di personale delle aziende e degli enti del SSN.

Nulla di quanto sopra è stato implementato a regime. Le resistenze interne in specie delle categorie “convenzionate” sono ancora molto forti.

• M6C2 - Riforma 1: Revisione e aggiornamento dell’attuale quadro giuridico degli IRCCS.

È stato pubblicato in GU n. 304 del 30 dicembre 2022 il Decreto Legislativo n. 200 del 23 dicembre 2022, raggiungendo la milestone comunitaria entro le scadenze previste.

Attualmente sono state concluse 54 procedure con l’adozione di altrettanti Decreti Ministeriali di individuazione delle aree tematiche di afferenza valide sino alla successiva conferma del carattere scientifico sui 54 IRCCS attualmente riconosciuti.

Gli Investimenti previsti in questa fase dal PNRR erano i seguenti:

M6C1 - Investimento 1.1: Casa della Comunità (CdC) e presa in carico della persona.
Importo complessivo: 2.000.000.000 euro.

L’investimento prevede l’attivazione entro il 30 giugno 2026, di almeno 1.038 Case della Comunità (CdC) rinnovate e tecnologicamente attrezzate, rispetto alle 1.350 inizialmente previste, quali luogo fisico di prossimità e facile individuazione per accedere al sistema di assistenza sanitaria e sociosanitaria.

Il Ministero della Salute ha stimato un incremento generale dei costi a carico della realizzazione degli investimenti pari al 30 per cento. Ciò ha motivato un ridimensionamento dei target ma senza previsioni di definanziamento a carico delle singole misure né modifiche rispetto alla programmazione dei Contratti istituzionali di sviluppo (CIS) sottoscritti con ciascuna Regione e Provincia Autonoma.

A seguito della sottoscrizione dei CIS e relativi ai POR (Piani Operativi Regionali) 30-31 maggio 2022), il Ministero della Salute ha reso disponibile ai Soggetti attuatori il supporto tecnico operativo di Invitalia SPA per superare le difficoltà operative che si sono presentate a livello delle amministrazioni minori, ovvero, Enti locali e loro articolazioni, nonché ASL, in specie nel Sud e nelle isole del Paese.

Le Regioni/PP.AA. hanno aderito ai Bandi di Invitalia SPA, di cui 825 interventi sono riconducibili alle Case della Comunità, tenuto anche conto delle rimodulazioni intervenute.

M6C1 - Investimento 1.2: Casa come primo luogo di cura e telemedicina
Importo complessivo: 4.750.000.000 euro
M6C1- Sub-investimento 1.2.1: Assistenza Domiciliare

Il sub-investimento, pari ad euro 2.970.000.000,00, in luogo dei precedenti euro 2.720.000.000,00, a seguito del processo di rimodulazione complessiva del Piano concluso con l’approvazione formale da parte del Consiglio ECOFIN in data 8 dicembre 2023 (“Consiglio ECOFIN”), si pone l’obiettivo di aumentare il volume delle prestazioni rese in assistenza domiciliare fino a prendere in carico entro il 30 giugno 2026, almeno il 10 per cento della popolazione di età superiore ai 65 anni (in linea con le migliori prassi europee), rispetto all’attuale media di circa il 5% .

Il valore del 10 per cento dovrà essere raggiunto progressivamente, ai sensi del DM 77/2022, da tutte le Regioni o Province Autonome.

Nell’ambito del processo di revisione complessiva del PNRR è stato stabilito, oltre al rifinanziamento del sub-investimento in esame, con un incremento di risorse pari a 250 milioni di euro, la rimodulazione del target finale a T2 2026, con un incremento di 42.000 assistiti in tale regime, rispetto agli 800.000 inizialmente previsti per un incremento complessivo di 842.000 ulteriori assistiti di età superiore ai 65 anni presi in carico in assistenza domiciliare entro giugno 2026.

M6C1- Sub-investimento 1.2.2: Centrali Operative Territoriali
Il target comunitario M6C1-7, avente ad oggetto 480 Centrali Operative pienamente funzionanti, è stato raggiunto entro la scadenza prevista di dicembre 2024 e oggetto di rendicontazione alla Commissione Europea, tramite il sistema informativo ReGiS, in data 13 dicembre 2024, allo scopo di avviare i seguiti di competenza per il rilascio della prossima VII Rata, così come previsto dalla governance del Piano.

“Le questioni aperte e la tenuta del disegno sistemico”
Lo stato di attuazione del PNRR Missione 6 registra difficoltà, a partire dalle linee di intervento nazionali a quelle regionali e locali. SI riscontrano incertezze operative degli enti locali e delle Aziende sanitarie nell’implementazione delle progettazioni loro delegate. Nonostante le parziali semplificazioni procedurali introdotte e il supporto di Invitalia SPA per l’attuazione di programmi e progetti finalizzati al potenziamento delle infrastrutture sanitarie e alla digitalizzazione dei servizi​, i tempi di attuazione rimangono lenti. In particolare nelle regioni del Centro-Sud.

Nel PNRR sono previsti anche programmi di formazione in campo sociosanitario rivolti a 5.000 amministrativi e 300.000 sanitari. Tali programmi, che le Regioni stanno attuando in questi ultimi questi mesi, sono in forte ritardo rispetto al timing PNRR. La scelta dei contenuti e degli strumenti formativi non sembra sempre aderire a un disegno strategico, tanto meno concertato.

La riorganizzazione delle reti territoriali costituite da Ospedali di Comunità, Case di Comunità, COT e ADI con anche la riorganizzazione in rete di RSA, Centri diurni e Hospice, stenta a decollare. Fra le cause anche il ridimensionamento del ruolo dei Distretti sociosanitari delle ASL, che nel DM 71 venivano definiti come “Agenzie di salute” per le popolazioni loro afferenti ma che, dopo una sentenza del Consiglio di Stato, nel DM 77 sono stati fortemente ridimensionati.

I distretti diventano, o meglio, rimangono così semplicemente dei punti di governo delle reti territoriali in una logica di “day by day” che non risponde né alla “visione” del PNRR né a basare pianificazioni ed azioni sulla stratificazione dei bisogni. Un metodo, quest’ultimo, indispensabile per garantire una programmazione territoriale progettata sulla “domanda” di servizi e non sulla disponibilità della loro “offerta”, che nelle filiere assistenziali sociosanitarie vede prevalentemente organizzazioni private “accreditate”, private “profit”, enti del terzo settore, associazionismo e volontariato.

Gli investimenti in tecnologie e in nuovi modelli operativi non sono immediatamente “labour saving” … anzi, come avviene anche nelle imprese che operano in altri settori, richiedono una prototipazione dei nuovi modelli, la loro messa a regime e poi una loro diffusione generalizzata, salvo contestualizzazioni ad hoc.

Nella fase di affiancamento del “nuovo” con il “vecchio” si registra inevitabilmente una sovraproduzione di costi la cui gestione, al momento, non è presa in seria considerazione. I vantaggi e le ottimizzazioni arriveranno solo a medio termine, se e quando saremo stati in grado di arrivarci.

C’è poi una questione di primaria importanza: per la messa in rete delle Case e degli Ospedali di Comunità resta il nodo del personale che non abbiamo e non sappiamo in che misura avremo.

Tutto ciò evidenzia l’assenza di una governance solida in grado di realizzare una visione sistemica coerente con gli obiettivi della Missione 6. Occorre ricordarsi sempre che la finalità del PNRR non è quella di mitigare gli effetti del cronico sottofinanziamento del SSN ma di agire da leva per investimenti strategici e cambiamenti proiettati sul futuro.

Da questo punto di vista, molto opportunamente, si sono privilegiati due fattori chiave: cure di prossimità e digitalizzazione. Le scelte allocative del governo in carica e quelli futuri ci mostreranno se saremo stati capaci di trasformare in opportunità durature questa disponibilità finanziaria eccezionale ma temporanea.

L’impresa non è delle più agevoli in tempi in cui le scelte di finanza pubblica si confrontano con incertezze globali, previsioni di bassa crescita, livello elevato di debito pubblico, aumento d’impieghi in nuovi settori, come ad esempio quello delle spese militari.

Torna allora prepotentemente l’impegno della lotta agli spechi e alle inappropriatezze. Non solo CERGAS Bocconi ha pubblicato diversi studi sugli sprechi nel SSN, stimandoli attorno al 20-25% della spesa pubblica, e sviluppato modelli di valutazione economica delle pratiche inappropriate, sia diagnostiche che terapeutiche, ma anche altri osservatori prestigiosi, come Crea Sanità e Gimbe, confermano tali stime e sottolineano la questione.

Il tema dell’inappropriatezza, prescrittiva e organizzativa, resta centrale per la sostenibilità del SSN. Oltre al tentativo (fallito) del DM Lorenzin del 2015, numerose iniziative sono state avviate nel tempo a livello nazionale. Tra queste il Piano Nazionale Esiti di AGENAS, la Griglia LEA del Ministero della Salute, gli accordi tra Ministero della Salute e AIFA per il monitoraggio e la riduzione dell’inappropriatezza farmaceutica.
Ma anche a livello regionale ci sono stati sforzi: ad esempio in Lombardia l’introduzione strutturata di PDTA per patologie croniche (diabete, BPCO, scompenso) con obiettivi di appropriatezza e controllo della variabilità clinica; In Emilia-Romagna, i programmi di audit tra pari e formazione per i MMG (“Prendersi Cura”, “Ricetta Trasparente”) con feedback basati su dati reali di prescrizione; in Toscana, l’istituzione l’ Organismo Regionale di Governo Clinico; in Veneto, lo Sviluppo di sistemi di allerta prescrittiva nei software di MMG e specialisti, integrati con il FSE, per ridurre esami e farmaci inutili.

Questi strumenti, sebbene eterogenei e con diversi livelli d’efficacia, rappresentano un primo passo verso un governo clinico più orientato all’uso razionale delle risorse.

Dobbiamo però, alla fine, segnalare un limite cognitivo che ha segnato le nostre azioni che è l’aver privilegiato il contrasto all’inappropriatezza per “eccesso” rispetto quella per “difetto”, minimizzando se non trascurando gli effetti di quest’ultima. La logica alla base di ciò è stata una visione economicista, di corto respiro, finalizzata ai risparmi in arco di tempo breve. I clinici hanno assecondato in modo imprudente questa tendenza, così comprensibilmente gradita alle direzioni regionali ed aziendali. Movimenti con Slow Medicine hanno grandi meriti ma certi slogan da loro espressi sono stati strumentalizzati. “Less is more” l’affermazione del famoso architetto minimalista Mies van der Rohe non è automaticamente trasferibile alle scelte mediche e assistenziali. Talvolta è giusta, si eliminano sprechi e, addirittura, si evitano danni per i pazienti ma rischia di distrarre dall’altra inappropriatezza, ingiusta, ed anche essa costosa: quella delle cure non erogate in modo adeguato o non facilmente accessibili, se non quando razionate per motivi di budget e non di necessità.

Si afferma spesso che quello della sanità è un sistema complesso, incoraggiamo dunque tutti ad avere la visione e ad usare gli strumenti giusti per confrontarsi con tale complessità altrimenti avremo, forse, anche portato a casa qualche risultato con le azioni del PNRR ma gli sviluppi ulteriori saranno deludenti.

Giorgio Banchieri
Segretario Nazionale ASIQUAS, Docente DiSSE, Università “Sapienza”, Roma
Andrea Vannucci
Membro CTS ASIQUAS, Docente DiSM, Università Siena, Membro CD Accademia di Medicina, Genova.

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Omicidi, 3.930 casi intenzionali nel 2023 in Europa. Italia terza per numero: 338. I dati Eurostat 

Donazione sangue, tessuti e cellule. Indagine Ecdc, in Ue misure e livelli di sicurezza su HIV superiori alle norme 

Salute mentale. Prevalenza di ansia e depressione tra i giovani sotto i 20 anni in crescita del 20% fra il 2018 e il 2022

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Dispositivi medici, 9.639 segnalazioni di incidenti nel 2023 (+14,7% sul 2022). Il Rapporto del Ministero della Salute