I sex worker nell’Unione europea e nello Spazio economico europeo continuano a essere una popolazione ad alta vulnerabilità per HIV e infezioni sessualmente trasmesse, ma la risposta di sanità pubblica resta incompleta e disomogenea. Secondo il nuovo rapporto ECDC, solo 17 Paesi su 30 prevedono la distribuzione gratuita di preservativi e lubrificanti ai sex worker; 15 dei 25 Paesi con linee guida nazionali sulla PrEP li includono tra le persone eleggibili, ma quasi la metà segnala difficoltà nel raggiungerli; e sul fronte del testing, 19 Paesi su 27 includono contenuti specifici sui sex worker nelle politiche per il test HIV, mentre per le IST lo fanno solo 7 su 18.
Una popolazione eterogenea e spesso esposta a più vulnerabilità
Nel documento, l’ECDC definisce il sex work come scambio consensuale di servizi sessuali tra adulti in cambio di denaro, beni o altre forme di compensazione. Si tratta però di una popolazione molto eterogenea, che comprende persone di generi, orientamenti sessuali, status migratori e condizioni lavorative differenti.
I sex worker sono indicati come una popolazione chiave nella risposta a HIV e IST in Europa. La prevalenza dell’HIV, pur relativamente bassa tra chi non presenta ulteriori fattori di rischio rispetto ad altre popolazioni chiave, è generalmente più alta rispetto alla popolazione generale e aumenta in modo particolare quando si sommano altre vulnerabilità, come uso di droghe iniettive, status di migrante irregolare, appartenenza alla popolazione transgender o uomini che fanno sesso con uomini.
L’ECDC richiama inoltre il peso di fattori sociali e strutturali: condizioni di lavoro, limitata possibilità di negoziare l’uso del preservativo, violenza, stigma, discriminazione e barriere legali possono ridurre l’accesso a servizi sanitari e sociali.
Dati incompleti e difficili da confrontare
Uno dei problemi principali riguarda la qualità e la disponibilità dei dati. Molti sistemi di sorveglianza raccolgono informazioni sul fatto che una persona sia sex worker o sulla probabile via di trasmissione, ma calcolare prevalenza e incidenza resta difficile perché spesso non sono note le dimensioni delle popolazioni di riferimento.
Nel monitoraggio ECDC, solo quattro Paesi hanno fornito stime della popolazione di sex worker: Austria, Estonia, Finlandia e Italia. Per l’Italia la stima riportata è di 97mila persone, pari a 1.646 per milione di abitanti.
La prevalenza HIV tra i sex worker varia in modo significativo tra gli otto Paesi che hanno fornito dati: tre Paesi riportano valori pari o inferiori all’1%, quattro tra il 3% e il 4,5%, mentre l’Italia riporta il valore più elevato, pari al 21,6%, riferito al 2023 secondo la nota metodologica della figura.
IST, prevalenze elevate in diversi studi europei
Secondo una revisione sistematica citata dall’ECDC, la prevalenza delle infezioni sessualmente trasmesse tra i sex worker in Europa è elevata.
Tra le donne sex worker, la prevalenza aggregata è stimata al 5,5% per clamidia, 2,2% per gonorrea, 9% per tricomoniasi e 1,8% per sifilide. Tra sex worker uomini cisgender e donne transgender, le stime risultano particolarmente alte: 6% per clamidia, 6,4% per gonorrea e 22,1% per sifilide.
Il rapporto richiama anche i dati dell’indagine EMIS 2024 su oltre 50mila partecipanti: il 2,3% degli intervistati ha riferito di aver venduto sesso tre o più volte negli ultimi 12 mesi, con la quota più alta, 4,3%, tra le persone sotto i 25 anni.
Prevenzione: preservativi gratuiti in 17 Paesi, ma copertura limitata
I preservativi restano una componente centrale della prevenzione primaria di HIV e IST. Secondo il rapporto, 17 Paesi Ue/See hanno una politica per fornire gratuitamente preservativi e lubrificanti ai sex worker. In cinque Paesi non esiste invece alcuna politica specifica di fornitura gratuita per gruppi di popolazione, mentre in quattro la distribuzione è limitata ad alcuni contesti o occasioni.
La copertura effettiva dei programmi di prevenzione resta però poco documentata. Solo tre Paesi disponevano di dati sufficienti per calcolare la quota di sex worker raggiunti da interventi HIV dedicati: Austria, Estonia e Grecia. I valori riportati variano dal 100% in Austria al 51% in Estonia e al 43% in Grecia.
Anche i dati sull’uso del preservativo sono disponibili solo per pochi Paesi. In sei Paesi, la quota di sex worker che ha riferito di aver usato il preservativo con l’ultimo cliente varia dal 56% in Portogallo al 100% in Cechia, con una mediana del 76%.
PrEP, accesso ancora difficile
La PrEP, profilassi pre-esposizione all’HIV, è indicata dall’ECDC come uno strumento altamente efficace e particolarmente utile per chi incontra difficoltà nell’uso costante del preservativo, anche per dinamiche di potere, stigma o difficoltà di negoziazione.
Tra i 25 Paesi Ue/See con linee guida nazionali sulla PrEP, 15 includono i sex worker tra le persone eleggibili. Tuttavia, quasi la metà di questi stessi Paesi segnala difficoltà nel raggiungerli. Tra i Paesi che includono i sex worker nelle linee guida e riportano difficoltà di accesso figura anche l’Italia.
Nei soli otto Paesi in grado di fornire dati, l’uso della PrEP tra i sex worker risulta molto variabile. Il Portogallo riporta il numero più alto, 581 persone, e la quota più elevata, 8,4%. Negli altri Paesi, le persone in PrEP segnalate come sex worker sono meno di 10, con percentuali stimate tra 0% e 1,1%.
Testing HIV e IST: politiche presenti, ma raccomandazioni disomogenee
Sul fronte del testing, 19 dei 27 Paesi Ue/See con politiche, strategie o raccomandazioni nazionali per il test HIV includono contenuti specifici sui sex worker. Per le IST, invece, solo sette dei 18 Paesi con politiche o raccomandazioni nazionali riportano contenuti specifici.
Le organizzazioni non governative e i servizi di comunità svolgono un ruolo importante: 23 dei 29 Paesi che hanno risposto indicano la disponibilità di test IST in contesti NGO o community-based, spesso fondamentali per superare barriere legate a stigma, discriminazione, mobilità e preoccupazioni legali.
Le raccomandazioni sulla frequenza dei test, però, sono molto variabili. Per l’HIV, 12 Paesi non specificano ogni quanto i sex worker dovrebbero sottoporsi al test; tra quelli che lo fanno, cinque raccomandano almeno un test l’anno e due un test ogni tre mesi. Per le IST asintomatiche, le raccomandazioni di screening di routine sono poco frequenti: solo otto Paesi su 29 le riportano.
Barriere legali, stigma e coinvolgimento nei servizi
Il rapporto dedica ampio spazio al contesto normativo. La maggior parte dei Paesi Ue/See segnala leggi che criminalizzano o penalizzano alcuni aspetti del sex work, comprese attività legate all’organizzazione, gestione, vendita o acquisto di servizi sessuali.
In 21 Paesi è criminalizzato il trarre profitto dall’organizzazione o gestione di servizi sessuali; in 14 Paesi sono criminalizzate attività accessorie associate alla vendita; in nove Paesi quelle associate all’acquisto; in sette è criminalizzata la vendita di servizi sessuali. Solo sei Paesi indicano che il sex work non è soggetto a regolazioni punitive e non è criminalizzato, pur con precisazioni per Germania e Paesi Bassi.
Secondo l’ECDC, leggi e pratiche applicative punitive possono aumentare stigma, violenza e paura di sanzioni, scoraggiando il contatto con i servizi sanitari e indebolendo prevenzione e cura per HIV e IST.
Il coinvolgimento diretto dei sex worker nelle politiche resta limitato: meno della metà dei Paesi, 14 su 30, riferisce la partecipazione di sex worker, attuali o ex, allo sviluppo di politiche, linee guida e strategie riguardanti la loro salute.
Le priorità indicate dall’ECDC
Infine, l’ECDC evidenzia che il carico di HIV e IST tra i sex worker nell’Ue/See resta consistente e che esistono margini importanti per rafforzare la risposta di sanità pubblica. Pur essendo spesso riconosciuti nelle politiche nazionali, i sex worker risultano ancora poco coinvolti nello sviluppo dei programmi, mentre i servizi dedicati e il monitoraggio della copertura restano limitati in molti Paesi.
Il rapporto indica tre priorità: rafforzare disponibilità e accessibilità dei servizi di prevenzione, testing e cura; ridurre le barriere alla fruizione dei servizi, anche attraverso l’integrazione con programmi rivolti a popolazioni con vulnerabilità sovrapposte; migliorare qualità e uso dei dati di sorveglianza e monitoraggio, incluse stime di popolazione, burden di malattia, copertura dei servizi e uptake di prevenzione, test e trattamenti.
