I numeri sono il vero nodo della diseguaglianza sanitaria

Il tema di come dovrebbe essere la sanità per divenire differente da com’è sta generando confusione. Oggi anche attribuendo persino ai Lea alcune responsabilità economiche, dimenticando quando essi siano essenziali per la percezione della salute popolare. Il problema della sanità che non funziona non è la cosiddetta valorizzazione degli stessi ex post. Il tema serio è quello che le cose andrebbero fatte bene, come la Costituzione impone nella lettura dei suoi articoli 117 e 119, con adeguato e responsabile pensiero all’art. 116.

Le diseguaglianze territoriali nella sanità italiana vengono spesso attribuite al regionalismo. I dati mostrano però che il problema è più profondo e riguarda il finanziamento in generale. Meglio, di quanto occorre per garantire una offerta dignitosa ovunque.

La spesa sanitaria pubblica italiana si attesta intorno al 6,2–6,7% del PIL, inferiore alla media UE dei grandi Paesi. In termini pro capite, la distanza rispetto a Francia e Germania è nell’ordine di diverse centinaia di euro per abitante. Parallelamente, il personale sanitario presenta squilibri significativi: il numero di infermieri per 1.000 abitanti è inferiore alla media europea, con differenze territoriali marcate.

La mobilità sanitaria interregionale genera un saldo finanziario superiore ai 4 miliardi di euro l’anno. Alcune Regioni del Mezzogiorno registrano saldi negativi rilevanti (per numero di abitanti, la Calabria la peggiore), mentre Lombardia, Emilia-Romagna e Veneto concentrano i principali flussi attivi. Questo meccanismo, strutturale, sottrae risorse ai sistemi più fragili e consolida le differenze.

Come opera male il SSN

Il Servizio sanitario nazionale opera oggi in un contesto di finanziamento che conserva – come detto nel precedente punto afferente al federalismo fiscale – elementi di spesa storica. I Livelli essenziali di assistenza non sono ancora pienamente tradotti in costi standard vincolanti nella determinazione del fabbisogno regionale reale. La riforma del Titolo V della Costituzione aveva delineato un modello chiaro: LEA ? costi standard ? fabbisogni standard ? perequazione integrale della capacità fiscale.

In assenza di questo circuito chiuso:
i) il riparto conserva inerzie storiche,
ii) la perequazione non compensa integralmente le differenze di base imponibile,
iii) i disavanzi vengono gestiti ex post tramite piani di rientro,
iv) l’integrazione socio-sanitaria resta debole.

Le diseguaglianze attuali non sono quindi il prodotto dell’autonomia, ma dell’incompletezza del federalismo fiscale. Senza una piena operatività dei costi e fabbisogni standard, l’universalismo resta formalmente garantito ma finanziariamente esposto.

La priorità non è ridurre l’autonomia, bensì attuare coerentemente il modello già previsto dall’ordinamento, assicurando che i LEA siano integralmente finanziati su basi oggettive e che la perequazione neutralizzi davvero le differenze fiscali territoriali.

Valutazioni propositive

Quello delle proposte e della realizzazione delle stesse rappresenta il viatico da affrontare, tenendo conto che le norme costituzionali e ordinarie ci sono. Hanno solo bisogno di essere ottimizzate e attualizzate, prescindendo dal sistema sanitario nazionale ha bisogno di una riforma strutturale nella organizzazione e nel funzionamento.

I Lea vanno resi base vincolante del finanziamento. Ciò nel senso devono diventare la base effettiva della determinazione del Fondo sanitario nazionale. Meglio del Fabbisogno standard nazionale, che tutti dimenticano avere cambiato anche la denominazione.

La conseguenza operativa:

1. definizione analitica delle prestazioni,
2. valorizzazione economica tramite costi standard calcolati su benchmark di Regioni efficienti,
3. aggiornamento periodico automatico legato a dinamiche demografiche ed epidemiologiche.

L’obiettivo pratico e metodologico di tutto questo è quello superare definitivamente la spesa storica come criterio implicito di riparto.

L’attuazione piena dell’art. 119 è la combinazione giusta, da compiere con il calcolo trasparente del fabbisogno standard nazionale e di quello regionale, al lordo della perequazione integrale.

Pertanto:
i) determinazione del fabbisogno standard regionale su base oggettiva (età, cronicità, dispersione territoriale, indicatori socio-economici);
ii) misurazione della capacità fiscale standard;
iii) attivazione di una perequazione integrale che copra la differenza tra fabbisogno e capacità fiscale.

Ciò allo scopo di garantire uniformità dei diritti indipendentemente dalla base imponibile territoriale.

Tutto questo fa assumere al sistema la responsabilità piena sugli scostamenti e superamento dei salvataggi ex post. E già, perché una volta garantito il finanziamento integrale dei LEA attraverso i costi standard, necessita mettere in conto:
i) gli eventuali scostamenti devono ricadere nella responsabilità della governance regionale;
ii) i piani di rientro devono essere strumenti eccezionali, non strutturali;
iii) la maggiore trasparenza sui saldi di mobilità sanitaria (oggi superiori ai 4 miliardi annui) per evitare che diventino meccanismi automatici di drenaggio strutturale di risorse.

Ciò indispensabile per riallineare incentivi, efficienza e responsabilità politica.