La proposta di istituire, in Italia e all’estero (GB) un Osservatorio nazionale sulle disuguaglianze nella salute è condivisibile. Ma a una condizione decisiva: che non diventi l’ennesimo organismo incaricato di raccontare ogni anno ciò che il Paese conosce già.
Sappiamo che in Italia la salute non è uguale per tutti. Non si nasce con la medesima aspettativa di vita, non ci si ammala con le stesse possibilità di guarigione e non si accede al Servizio sanitario nazionale nelle medesime condizioni. Cambiano i tempi di attesa, la disponibilità degli specialisti, l’assistenza territoriale, la distanza dagli ospedali e persino la possibilità materiale di raggiungerli. Cambia, soprattutto, la capacità economica delle famiglie di acquistare privatamente le prestazioni che il servizio pubblico non riesce a garantire.
Non manca, dunque, la prova delle disuguaglianze. Manca la decisione di trasformare quelle prove in criteri vincolanti di programmazione e finanziamento.
L’Osservatorio dovrebbe essere il luogo di lavoro dei rilevatori del fabbisogno, non la sede elegante nella quale la politica riconosce estemporaneamente l’esistenza del problema, dà ragione a chi lo denuncia e poi lascia tutto esattamente com’è.
Osservare è un’attività preziosa. Lo è particolarmente quando dinanzi agli occhi si presenta un bel paesaggio. Ma se, guardandolo con attenzione, si scopre che esso è attraversato da un grave inquinamento, l’osservazione non può esaurirsi nella contemplazione. Deve consentire di individuare la fonte dell’inquinamento, misurarne la pericolosità e decidere come eliminarla. Diversamente, persino lo sguardo più accurato diventa complice dell’immobilità.
Lo stesso vale per la sanità. Non basta fotografare le differenze nella speranza di vita, nella mortalità evitabile, nelle liste d’attesa, nella rinuncia alle cure o nella disponibilità dei servizi. Occorre risalire alle cause, misurarne l’intensità e tradurle in fabbisogni finanziari. Per programmare occorre conoscere il vero; per finanziare occorre sapere quanto costa correggerlo.
È qui che la proposta dell’Osservatorio incontra il grande incompiuto della Repubblica: il federalismo fiscale.
La Costituzione affida allo Stato la determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali da garantire su tutto il territorio nazionale. Ma un livello essenziale privo della determinazione del costo necessario a produrlo rimane l’enunciazione di un diritto. Un costo standard al quale non corrisponda un fabbisogno standard adeguatamente finanziato è un numero senza conseguenze. Una perequazione insufficiente trasforma, infine, l’autonomia dei territori più deboli nella libertà di amministrare la propria povertà.
La sequenza dovrebbe essere rigorosa: definire i livelli essenziali di assistenza; determinare il costo standard necessario a garantirli in condizioni di appropriatezza ed efficienza; calcolare il fabbisogno effettivo di ciascun territorio; assicurare, mediante la perequazione, le risorse che la differente capacità fiscale non consente di reperire.
Sono passaggi inseparabili. Se ne manca uno, si interrompe la strada verso l’eguaglianza.
La legge n. 42 del 2009 aveva indicato con chiarezza la direzione: le spese riconducibili ai livelli essenziali devono essere determinate sulla base dei costi e dei fabbisogni standard e finanziate in modo da assicurarne l’integrale copertura. Il decreto legislativo n. 68 del 2011 avrebbe dovuto rendere operativa questa architettura nel settore sanitario. Eppure il sistema continua, nella sostanza, a partire da una quantità di risorse decisa a monte, adattando a essa i bisogni, anziché compiere l’operazione costituzionalmente corretta: rilevare i bisogni e determinare le risorse necessarie a soddisfarli.
Si finisce così per distribuire ciò che si è deciso preventivamente di spendere, non per finanziare ciò che occorre realmente per garantire i LEA. È un rovesciamento logico prima ancora che finanziario: il diritto alla salute viene conformato alle compatibilità di bilancio, mentre dovrebbe essere il costo della sua esigibilità uniforme a orientare la programmazione delle risorse.
Persino l’espressione “costi standard” rischia, nel funzionamento concreto del sistema, di diventare ingannevole. Non basta assumere come riferimento il risultato complessivo di alcune Regioni considerate efficienti. Occorre sapere quanto costa produrre ogni livello essenziale nelle differenti condizioni territoriali. Lo standard non può essere la semplice riproduzione della spesa di chi ha già strutture, personale, reti di trasporto e servizi diffusi. Deve rappresentare il costo efficiente del diritto da rendere esigibile anche dove quelle condizioni mancano.
Il bisogno sanitario, infatti, non coincide con il numero degli abitanti e neppure con la sola età della popolazione. Due territori con lo stesso numero di residenti e la stessa percentuale di anziani possono richiedere risorse profondamente diverse. Pesano il reddito, la scolarizzazione, la diffusione delle cronicità, la disabilità, la solitudine familiare, la qualità dell’abitare, la disponibilità del trasporto pubblico, la conformazione montana, la dispersione degli insediamenti e la distanza dai luoghi di cura.
Assistere una persona anziana in una città dotata di ospedali, trasporti e servizi domiciliari non costa quanto assisterla in un paese montano spopolato, privo di collegamenti e distante decine di chilometri dal primo presidio sanitario. Attribuire alle due situazioni le stesse risorse non significa trattarle in modo eguale. Significa perpetuare la disuguaglianza dalla quale partono.
Occorre, pertanto, costruire un Indice nazionale del fabbisogno sociosanitario, leggibile sino al livello distrettuale e comunale. In esso dovrebbero confluire età, condizioni epidemiologiche, cronicità, disabilità, mortalità evitabile, povertà, fragilità sociale, rinuncia alle cure, accessibilità dei servizi, tempi di percorrenza e caratteristiche delle aree interne.
Ma quell’indice deve produrre effetti obbligatori. Deve entrare nella determinazione dei fabbisogni standard, incidere sul riparto del Fondo sanitario nazionale, orientare la distribuzione del personale e stabilire dove collocare Case della comunità, assistenza domiciliare, servizi di prevenzione e presìdi di prossimità. Deve, soprattutto, quantificare la perequazione necessaria affinché ogni Regione possa garantire integralmente i LEA indipendentemente dalla ricchezza prodotta nel proprio territorio.
Questa dovrebbe essere la funzione dell’Osservatorio: non limitarsi a dire dove si vive peggio, ma individuare quali prestazioni mancano, quante persone ne hanno bisogno, quanto costa renderle disponibili e quali risorse occorre trasferire ai territori incapaci di finanziarle autonomamente.
Le sue risultanze dovrebbero costituire la base tecnica necessaria del riparto del Fondo sanitario nazionale e della programmazione regionale. Governo e Regioni dovrebbero essere obbligati a motivare pubblicamente ogni eventuale scostamento. Solo così l’osservazione diventerebbe conoscenza utile alla decisione e la conoscenza si tradurrebbe in responsabilità politica.
Altrimenti si ripeterebbe il consueto rito istituzionale: si istituisce un organismo, si nominano esperti, si pubblicano rapporti, si riconosce solennemente che le disuguaglianze esistono e, assolto il dovere della dichiarazione, si continua a finanziare il sistema secondo criteri incapaci di rimuoverle.
Il vero interrogativo non è soltanto dove occorra spendere di più per ottenere la stessa salute. È, preliminarmente, quanto costi rendere effettivo il medesimo diritto alla salute in territori strutturalmente differenti.
La risposta non può essere affidata alla spesa storica, che premia chi ha avuto più servizi e penalizza chi ne è rimasto privo. Non può dipendere dalla capacità fiscale regionale, perché i diritti fondamentali non possono essere proporzionati alla ricchezza del luogo nel quale si nasce. E non può essere rinviata alla mobilità sanitaria, che trasferisce risorse dai sistemi più fragili a quelli già più forti e lascia a casa chi non possiede denaro, relazioni o capacità per partire.
L’universalismo non consiste nel dichiarare che tutti hanno diritto alle stesse prestazioni. Consiste nel mettere ciascuna persona nella condizione concreta di riceverle.
Per questo l’equità sanitaria richiede una scelta politica prima ancora che statistica: riconoscere che territori diseguali hanno bisogno di risorse diseguali per conseguire risultati eguali. I costi standard devono attribuire un valore attendibile ai diritti; i fabbisogni standard devono misurare le risorse necessarie a garantirli; la perequazione deve assicurare integralmente ciò che le differenti capacità fiscali non possono finanziare.
Senza questa architettura, ogni aspettativa di eguaglianza diventa impossibile. Un Osservatorio che si limita a osservare descrive l’ingiustizia. Un Osservatorio che rileva il vero fabbisogno e obbliga le istituzioni a trarne le conseguenze offre finalmente alla Repubblica gli strumenti per rimuoverla.
