Se la Fiat avesse potuto a suo tempo vendere la Panda con la ricetta del medico della mutua, probabilmente ne avrebbe prodotte milioni in più. Fabbriche a pieno regime, occupazione crescente, fatturato assicurato, PIL soddisfatto. Naturalmente sarebbe cresciuta anche la spesa pubblica, perché qualcuno quelle automobili avrebbe dovuto pagarle dal 1978 in poi, con l’ingresso del SSN.
È una provocazione. Ma aiuta a comprendere una delle contraddizioni della nostra sanità.
Nel normale mercato un’impresa inizia ogni gennaio senza sapere quanto fatturerà a dicembre. Deve produrre bene, convincere i consumatori, competere, investire e assumersi il rischio di perdere quote di mercato. Persino replicare il fatturato dell’anno precedente è un risultato da conquistare.
Nella sanità privata accreditata e contrattualizzata accade qualcosa di molto diverso. Unico.
Il Servizio sanitario nazionale programma il fabbisogno, accredita gli erogatori, stipula i contratti, assegna volumi di prestazioni e risorse. L’art. 8-sexies del d.lgs. 502/1992 prevede infatti per le strutture che erogano assistenza ospedaliera e ambulatoriale a carico del SSN un «ammontare globale predefinito» stabilito negli accordi contrattuali.
Il Budget come equivalente per le strutture pubbliche, anche negli oneri
Il budget è necessario. Senza un limite alla spesa, la sanità diventerebbe una cambiale pubblica in bianco. Il problema è un altro: abbiamo progressivamente trasformato uno strumento di governo della spesa in qualcosa che rischia di assomigliare a una garanzia del fatturato.
È questa la schizofrenia.
Da una parte invochiamo la concorrenza e chiamiamo il privato a concorrere all’erogazione dei LEA. Dall’altra costruiamo una concorrenza amministrata nella quale quantità acquistabili e risorse sono largamente determinate dalla pubblica amministrazione.
Fin qui potrebbe essere persino ragionevole.
L’assurdo comincia quando, consumato il budget, si considera altrettanto normale che l’erogatore rallenti l’attività, chiuda le agende o rinvii le prestazioni all’esercizio successivo. Il tetto finanziario, nato per proteggere il bilancio pubblico, finisce così per produrre un effetto paradossale: protegge il bilancio, ma non necessariamente il malato.
E il rischio che dovrebbe appartenere all’impresa?
Ritorna al Servizio sanitario.
Il cittadino continua, infatti, ad avere bisogno della TAC, della visita cardiologica, della risonanza, dell’intervento. Se l’offerta convenzionata si arresta, la domanda sanitaria non scompare. Diventa lista d’attesa, mobilità sanitaria, rinuncia alle cure oppure spesa direttamente sostenuta dalla famiglia.
Qui sta l’equivoco da correggere.
Quando il SSN contrattualizza un privato non dovrebbe semplicemente acquistare un pacchetto di prestazioni. Acquista la disponibilità di una componente della propria rete assistenziale.
E se quella struttura concorre stabilmente all’erogazione dei LEA, il contratto dovrebbe disciplinare non soltanto quanto il SSN compra, ma anche come e per quanto tempo quella capacità produttiva deve essere resa disponibile.
Non significa imporre indistintamente a ogni ambulatorio di stare materialmente aperto come fa il pubblico equiparato: per tutto l’anno! Significa affermare un principio: chi entra nella rete pubblica deve condividerne, per la quota contrattualizzata e secondo la programmazione, anche gli obblighi di continuità assistenziale.
Regola aurea
Occorre allora ripensare il rapporto tra budget e produzione.
Una possibilità potrebbe essere una tariffazione regressiva programmata. Sino al volume contrattuale, remunerazione ordinaria. Superata quella soglia, quando la Regione accerti un fabbisogno ancora insoddisfatto e richieda ulteriori prestazioni necessarie ai LEA o all’abbattimento delle liste d’attesa, remunerazione decrescente, parametrata ai costi marginali efficienti.
Non prestazioni gratuite. Non spesa incontrollata. E neppure l’attuale alternativa brutale tra pagare tutto e fermare tutto.
Si introdurrebbe invece una fascia produttiva ulteriore, preventivamente disciplinata, che renderebbe conveniente continuare a lavorare senza trasformare ogni prestazione aggiuntiva in maggiore rendita.
Del resto, la legislazione sanitaria non concepisce l’accreditamento come una licenza di fatturare. L’art. 8-quater collega capacità produttiva e fabbisogno; l’art. 8-quinquies affida agli accordi contrattuali la programmazione delle attività; l’art. 8-sexies disciplina la remunerazione. Il sistema, dunque, dovrebbe essere governato dal bisogno assistenziale e non dalla semplice perpetuazione del budget storico.
La Corte costituzionale ha giustamente ricordato che il tetto di spesa è un vincolo ineludibile: il SSN non può comprare ciò che non può permettersi. Ma proprio per questo la politica dovrebbe compiere il passo successivo: stabilire che cosa compra, da chi, a quali condizioni e soprattutto con quali obblighi verso il cittadino.
Altrimenti avremo inventato un curioso modello economico.
L’impresa privata conserva organizzazione e autonomia proprie dell’impresa; riceve però una domanda alimentata dalla prescrizione sanitaria e un fatturato in larga misura programmato dal finanziatore pubblico. Quando il budget termina, il problema torna al SSN.
Una Panda venduta con la ricetta sarebbe stata probabilmente il sogno di qualunque industria automobilistica.
In sanità, però, non compriamo automobili.
Compriamo prestazioni destinate a garantire un diritto costituzionale.
Ed è precisamente per questo che il budget deve essere il limite della spesa, non il limite del diritto alla cura.
Argomento delle prossime elezioni politiche del 2027? Me lo auguro.
