Ssn 2026. Una Legge Delega per una riforma a “costo zero” tra eccellenze di facciata e deserti territoriali

Il recente schema di disegno di legge delega per la riorganizzazione del Servizio Sanitario Nazionale si presenta come un’ambiziosa operazione di restyling. Sulla carta, i principi sono quelli tradizionali per un sistema pubblico: umanizzazione, potenziamento del territorio, integrazione digitale e bioetica clinica. Tuttavia, leggendo tra le righe dell’articolato, emerge il profilo di una riforma che rischia di cristallizzare le disuguaglianze esistenti, barattando l’equità con un’efficienza puramente contabile.

L’illusione dell’eccellenza e il rischio del “doppio binario”

Il cuore della proposta ospedaliera risiede nell’istituzione degli Ospedali di Terzo Livello, una categoria che ambisce a consacrare formalmente i “templi” della medicina italiana. Tuttavia, dietro la razionale volontà di valorizzare l’altissima specializzazione, si nascondono criteri di selezione che rischiano di trasformare il diritto alla salute in una competizione per il budget.

La valutazione di queste strutture si poggia, infatti, su pilastri che premiano la forza preesistente: la complessità della casistica (il “peso” dei DRG) e la capacità di attrazione extra-regionale (mobilità attiva). Scegliere di finanziare gli ospedali che trattano le patologie più “remunerative” e complesse significa, di fatto, spingere il sistema verso una polarizzazione estrema. Le risorse specifiche destinate a questi poli non pioveranno dal cielo, ma dovranno essere individuate nel perimetro dell’invarianza finanziaria.

Il rischio è la creazione di un sistema a due velocità, dove la gerarchia diventa destino:

-Da un lato, i “Super-Ospedali”: Poli d’eccellenza (anche privati no-profit) che, forti della loro ricerca e del trasferimento tecnologico, drenano risorse e professionisti, diventando centri di profitto e prestigio grazie ai rimborsi per i pazienti che “importano” dalle regioni limitrofe.

-Dall’altro, la rete dei “Presidi di Serie B”: Una costellazione di ospedali di base e strutture “elettive” che, prive di pronto soccorso e svuotate della casistica più complessa, rischiano di trasformarsi in semplici centri di sola produzione e smistamento o ambulatori di lusso per interventi di routine di media e bassa complessità.

In questo scenario, la mobilità attiva diventa un’arma a doppio taglio: se per il grande polo del Nord è un introito, per la regione d’origine del paziente è un debito che si scava nel bilancio sanitario locale.

In un regime dove non sono previsti nuovi investimenti, ogni euro “blindato” per garantire gli standard di un Ospedale di Terzo Livello è un euro sottratto alla manutenzione, alla sicurezza e al personale del presidio di periferia, allontanando l’eccellenza dal cittadino comune e costringendolo a lunghi viaggi (della speranza!) per ottenere cure che dovrebbero essere un diritto di prossimità. Di fatto, questo è in contrasto con i principi costituzionali per cui esiste il SSN!

La creazione di un modello fortemente competitivo e stratificato, che si allontana dall’universalismo uniforme per avvicinarsi a una logica di “centri di profitto” e “prestazioni a pacchetto” pone questa proposta di riforma in analogia con il sistema sanitario degli Stati Uniti.

Il Sistema sanitaria USA e quello italiano: analogie e differenze

I sistemi sanitari di USA e Italia sono agli antipodi: gli USA hanno un modello prevalentemente privato, basato su assicurazioni e mercato, con costi elevati e disparità nell’accesso (tranne per programmi specifici), mentre l’Italia si basa su un sistema pubblico, universalistico e finanziato dalla fiscalità generale, garantendo accesso equo a tutti tramite il SSN, con equità e universalità come principi cardine.

La valorizzazione delle prestazioni negli USA si basa sulla competizione tra privati, mentre in Italia, pur con autonomia regionale, si mira a garantire i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) tramite programmazione e valutazione delle performance.

Tabella 1 – Differenze principali tra il sistema sanitario americano e quello italiano

	Sistema Sanitario degli Stati Uniti	Sistema Sanitario Italiano (SSN)
Profilo giuridico	Prevalentemente privato, con assicurazioni (private) obbligatorie o quasi, gestite da aziende a scopo di lucro e no-profit	Pubblico, tendenzialmente universalistico, uguale ed equo (SSN) Con forte presenza di sanità privata accreditata e di outsourcing di personale e servizi.
Finanziamento	Pagamento tramite assicurazioni (spesso legate al lavoro o acquistate individualmente), programmi pubblici (Medicare per anziani, Medicaid per poveri) e pagamenti diretti.	Fiscalità generale (tasse), con compartecipazione dei cittadini (ticket) per alcune prestazioni.
Valorizzazione	Basata sulla competizione di mercato, prezzi stabiliti da fornitori e assicuratori, e alta variabilità dei costi.	Attraverso la definizione e il monitoraggio dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza), garantiti a tutti, e la valutazione delle performance delle Regioni e delle Aziende Sanitarie.
Criticità	Costi altissimi, chi non ha assicurazione adeguata rischia costi insostenibili e difficoltà di accesso	Finanziamenti non adeguati, carenza di personale, diseguaglianze territoriali

Le differenze principali, quindi, tra i due sistemi sono:

•             Accesso: Negli USA dipende dalla capacità di pagare o avere un’assicurazione; in Italia dovrebbe essere un diritto garantito a tutti i residenti.

•             Costi: Negli USA sono elevatissimi; in Italia dovrebbero essere coperti da tasse e ticket, con costi contenuti per i cittadini, salvo le differenze di agibilità dei LEA e la mobilità sanitaria dalle Regioni del sud verso quelle del nord.

•             Organizzazione: Negli USA decentralizzata e privatistica; in Italia formalmente centralizzata (Ministero), ma con gestione totale e attuazione regionale (vedi Riforma del Titolo V della Costituzione), senza regionalismo fiscale e senza costi standard italiani approvati in Conferenza Stato -Regioni – PPAA.

In sintesi, negli USA si cerca di valorizzare l’efficienza di mercato con costi elevati, mentre l’Italia cerca formalmente di perseguire l’equità e l’accesso universale, cercando di ottimizzare l’uso delle risorse pubbliche per garantire formalmente i servizi a tutta la popolazione in varianza di finanziamenti. In Italia abbiamo milioni di persone che rinunciano a curarsi e milioni di persone che sono sotto la soglia della povertà assoluta, proxy di patologie invalidanti.

In particolare, anche in USA abbiamo dei programmi pubblici o parapubblici quali Medicare per gli anziani (over 65) e alcuni disabili, finanziato a livello federale e Medicaid per persone a basso reddito, gestito da stati e federale, con costi condivisi. Poi abbiamo l’Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA) che obbliga gli ospedali a fornire pronto soccorso in emergenza, ma il conto arriva dopo. Infine nel 2010 abbiamo l’Affordable Care Act (ACA / “Obamacare”) che ha cercato di estendere l’assicurazione a milioni di persone, rendendola più accessibile tramite sussidi e requisiti per le compagnie assicuratrici. Però ad oggi, dopo la parziale controriforma dell’”Obamacare” hanno ancora circa 80.000.000 di abitanti privi di copertura assicurative sanitaria.

I pilastri del nuovo modello italiano e i pilastri del modello USA

Sebbene l’Italia mantenga un sistema a finanziamento pubblico (SSN), lo schema di legge introduce dinamiche che ricordano da vicino il mercato sanitario americano:

a)           La logica dei “Centri di Eccellenza” (Specialty Hospitals)

Proprio come negli USA esistono i Specialty Hospitals o i grandi centri accademici (es. Mayo Clinic, Cleveland Clinic), l’introduzione degli Ospedali di Terzo Livello in Italia crea una gerarchia basata su:

-Case-mix e DRG: La selezione basata sul “peso” dei DRG ricalca il sistema di rimborso Medicare americano, sistema DRG trasferito in U.K. e adattato a costi inglesi e poi importato così come è in Italia. Peccato che i costi medi ospedalieri italiani sono superiori a quelli inglesi di circa 1/3 per cui le nostre eccellenze più lavorano e più perdono. Un esempio la Regione Lazio aveva e ancora ha una perdita strutturale di bilancio nei grandi ospedali di circa 600.000.000 di euro annui.  Ne deriva che se le strutture competono per attirare i pazienti con le patologie più complesse (e quindi più remunerative) rischiano anche di perdere in proporzione.

-Finanziamento selettivo: Destinare “specifiche risorse” a questi centri ricorda i finanziamenti mirati che negli USA premiano i poli che dominano il mercato della ricerca e dell’alta chirurgia.

b)           Gli “Ospedali Elettivi” e i centri di chirurgia ambulatoriale

L’introduzione di strutture per acuti prive di pronto soccorso richiama gli Ambulatory Surgery Centers (ASC) americani evidenziandone tutte le criticità di un Sistema:

-Efficienza vs emergenza: negli USA, queste strutture estraggono i pazienti più “sani” e gli interventi programmati (elettivi) dal sistema generale, lasciando agli ospedali pubblici l’onere pesante e costoso dell’emergenza-urgenza. Questo già avviene in Italia ove solo il 3% dei PS è presso strutture private accreditate con i SSR.

-Rischio di sostenibilità: se il sistema pubblico italiano sposta la chirurgia programmata (che è efficiente e prevedibile) in “ospedali elettivi”, i grandi DEA (pronto soccorso) rischiano di restare con i soli costi fissi altissimi delle emergenze, proprio come accade ai General Hospitals americani che faticano a far quadrare i bilanci.

c)           La frammentazione dei “Provider” e la privatizzazione strisciante

Il testo apre esplicitamente alla possibilità che gli “ospedali di eccellenza” siano gestiti da enti privati no-profit o ecclesiastici.

-Integrazione pubblico-privato: questo modello si avvicina al sistema americano dove i grandi “provider” non-profit (come Kaiser Permanente o Catholic Health Initiatives) gestiscono fette enormi di sanità pubblica tramite fondi governativi.

-Disuguaglianza di accesso: Il rischio è che, come negli USA, la qualità delle cure possa dipendere dalla capacità della Regione (o dell’Assicurazione/Fondo) di negoziare l’accesso a questi Centri di Terzo Livello, creando cittadini di serie A (vicini alle eccellenze) e di serie B (residenti in deserti sanitari).

d)           Digitalizzazione e sanità predittiva

Il riferimento alla sanità predittiva e personalizzata tramite l’Ecosistema Dati Sanitari (EDS) riflette la spinta americana verso l’uso dei Big Data e dell’Intelligenza Artificiale per la gestione del rischio clinico e questo è sicuramente un aspetto positivo (forse l’unico).  Tuttavia, senza un investimento massiccio, questo può portare a una “selezione del rischio” tipica delle assicurazioni americane, dove i dati vengono usati più per prevedere i costi che per prevenire le malattie.

Tabella 2 – Schema sintetico dei punti della Riforma equivalenti al Sistema sanitario USA

Elemento Riforma SSN	Equivalente Americano	Riferimento nel Testo
Ospedale di Terzo Livello	Academic Medical Centers / Tertiary Care	Art. 2, lett. b, 1)
Ospedale Elettivo	Ambulatory Surgery Center (ASC)	Art. 2, lett. b, 2)
Valutazione su DRG	Medicare IPPS (Inpatient Prospective Payment System)	Art. 2, lett. b, 2.1
Invarianza Finanziaria	Budget Caps / Cost-containment mandates	Art. 3, comma 2

In conclusione, mentre l’analogia suggerisce un salto verso l’eccellenza tecnologica, il pericolo è l’importazione dei difetti del sistema USA: alti costi per i centri di eccellenza e indebolimento della rete di protezione universale per la popolazione generale. Tutte tendenze già in atto nelle varie Regioni anche se con evidenze diverse.

Il paradosso del territorio senza portafoglio: verso una “Managed Care” all’italiana?

La riforma sposta il baricentro del sistema verso il territorio, le cure palliative e la gestione della cronicità, individuando in queste aree la vera sfida per la sostenibilità del SSN. Tuttavia, qui si tocca il punto di massima frizione tra l’ambizione clinica e la realtà contabile.

L’Articolo 3 blinda la delega sotto il vincolo dell’invarianza finanziaria. È il “paradosso del portafoglio vuoto”. Si pretende di potenziare radicalmente l’assistenza domiciliare e di riordinare il ruolo dei Medici di Medicina Generale (MMG) chiedendo alle amministrazioni di utilizzare esclusivamente le risorse già disponibili. Da notare che per il DDL i soggetti della trasformazione delle reti territoriali sono di fatto MMG, PLS, Medici di continuità, Infermieri di comunità e farmacie che sono tutti professionisti privati “accreditati” con i SSR …

Questa impostazione suggerisce una virata silenziosa verso il modello americano delle HMO (Health Maintenance Organizations). In questo scenario, il Distretto sanitario e il MMG assumono il ruolo di gatekeeper (custodi dell’accesso), con il compito di gestire la “popolazione” cronica evitando i costosi servizi ospedalieri. Ma se negli USA le HMO sono alimentate da budget definiti, in Italia la scommessa si gioca su una “neutralità finanziaria” che appare come un azzardo. Senza fondi freschi per uniformare i servizi, il cittadino che non trova risposte nel proprio Distretto sarà spinto verso il privato o verso i poli d’eccellenza, esasperando quel turismo sanitario che la legge dichiara di voler limitare.

-Il Medico di Base tra scure contabile e deserto territoriale: Il rischio più concreto della riforma è la metamorfosi del Medico di Medicina Generale (MMG) da custode della salute a manager dei costi. In un sistema vincolato dall’invarianza finanziaria, l’autonomia clinica rischia di essere sacrificata sull’altare di protocolli di risparmio dettati da algoritmi di spesa e sanità predittiva (l’Ecosistema Dati Sanitari).

-L’illusione degli standard “a costo zero”. Il Governo intende definire nuovi standard per settori critici come la neuropsichiatria infantile, le dipendenze patologiche e la salute mentale (Art. 2, lett. m). Tuttavia, l’obbligo di provvedere con le sole risorse umane e strumentali esistenti trasforma questi obiettivi in una razionalizzazione forzata. Senza fondi per nuove assunzioni, l’integrazione ospedale-territorio diventa un gioco a somma zero: si spostano “pedine” su una scacchiera già vuota, sperando che la sanità predittiva possa compensare la mancanza di equipe multidisciplinari reali. Il risultato? Una standardizzazione delle prestazioni guidata da algoritmi …

-Il divario regionale e i “deserti sanitari” La strategia di finanziare il territorio tramite i risparmi derivanti dalla riorganizzazione ospedaliera condanna le regioni più fragili a un’impossibile missione di equilibrismo. Infatti, mentre le Regioni più ricche (aree d’eccellenza) potranno riorganizzarsi con maggiore efficienza, ottimizzando i servizi, le Regioni già strozzate dai piani di rientro non avranno margini di manovra. Il risultato è una nazione spaccata: da un lato l’efficienza, dall’altro “deserti sanitari” dove il diritto alle cure domiciliari rimarrà un enunciato teorico privo di standard di personale effettivi.

-La spinta forzata al turismo sanitario e la fuga verso il privato. In assenza di risorse reali per uniformare i servizi sul territorio, il cittadino residente in un’area “senza portafoglio” si troverà di fronte a una scelta obbligata. Per ottenere risposte che il proprio distretto non è più in grado di garantire, sarà spinto forzatamente verso i grandi poli di eccellenza del Nord o verso l’offerta privata. In questo scenario, la “prossimità” – sbandierata come pilastro della riforma –  smette di essere una porta aperta per diventare una vera e propria barriera all’accesso.

Un esempio lampante di questa deriva è rintracciabile in quanto sta già accadendo nel Lazio. La recente delibera che definisce i nuovi “ambiti di garanzia” per il governo delle liste d’attesa (operativi dal 1° febbraio 2026) sembra andare in direzione opposta alla vicinanza al paziente. Suddividendo il territorio in macro-aree che accorpano oltre un milione di abitanti, anziché valorizzare i Distretti – ambito ideale per evitare spostamenti logoranti – si cristallizza un modello che non supera le criticità del passato.

Questa nuova geografia della salute non porterà benefici nel ridurre le rinunce alle cure, spesso causate proprio dalla lontananza geografica. Con la nuova suddivisione, le prestazioni possono essere offerte anche a cento chilometri di distanza: per un anziano o un soggetto fragile, ciò si traduce in un bivio drammatico tra l’abbandono del sistema pubblico o l’esborso diretto per curarsi privatamente vicino casa.

In quest’ottica, la riforma rischia di “istituzionalizzare” un’Italia drammaticamente anacronistica, riportandoci indietro di cinquant’anni, a prima della riforma del 1978. Ci troviamo di fronte a un modello in cui il diritto alla salute cessa di essere universale per dipendere dalla capacità economica di pagare il privato o dalla possibilità fisica di spostarsi verso le eccellenze del Nord.

Il servizio pubblico si trasforma così in un sistema selettivo, accessibile solo a chi può permettersi di “viaggiare” verso la cura, condannando all’abbandono e alla fragilità chi non ha i mezzi per superare le barriere geografiche ed economiche imposte da questa nuova geografia della salute.  Siamo passati da una Sanità che andava incontro al cittadino a una Sanità che lo costringe alla migrazione sanitaria o alla rinuncia, tradendo il principio di equità e continuità del percorso assistenziale che la stessa legge dichiara di voler tutelare.

Digitalizzazione come “diritto”, non come obbligo

L’integrazione con l’Ecosistema Dati Sanitari (EDS) e l’adesione a programmi di sanità predittiva sono presentati come pilastri tecnologici necessari per la programmazione sanitaria nazionale. Tuttavia, senza un piano strutturato per abbattere il “digital divide”, queste innovazioni rischiano di trasformarsi in invalicabili barriere per le fasce più fragili della popolazione. Affinché la sanità elettronica non diventi un privilegio per pochi, l’implementazione tecnologica deve essere preceduta da un accesso universale e semplificato agli strumenti digitali. In caso contrario, la medicina predittiva e personalizzata rimarrà un’opportunità teorica, lasciando indietro chi non possiede i mezzi o le competenze per navigare il nuovo SSN digitale.

In definitiva, il modello di “Managed Care” all’italiana che traspare dalla riforma — basato su algoritmi di gestione e monitoraggio dei flussi — rischia di importare i difetti storici della sanità americana, come la frammentazione dei servizi e la selezione del rischio, senza però averne le ingenti risorse finanziarie.

Il paradosso è che la “prossimità”, pur essendo sbandierata come obiettivo primario, rischia di trasformarsi in una barriera all’accesso piuttosto che in una porta aperta verso la salute, rendendo l’effettività del percorso assistenziale un obiettivo sempre più lontano per i cittadini meno abbienti o tecnologicamente isolati.

Una alternativa è possibile?

Per evitare che la sanità italiana diventi un mosaico di eccellenze isolate in un deserto di servizi territoriali, è necessaria una visione alternativa che superi il dogma dell’invarianza finanziaria:

-È indispensabile un piano straordinario di investimenti per il personale territoriale, con deroghe ai tetti di spesa per infermieri di comunità e psicologi: non esiste riorganizzazione efficace senza un piano straordinario di investimenti nel personale. Definire nuovi standard assistenziali senza stanziare fondi per le assunzioni rischia di rimanere un esercizio burocratico.

-Il finanziamento degli Ospedali di Terzo Livello deve derivare da fondi per la ricerca e l’innovazione che non cannibalizzino il Fondi Sanitari Regionali destinati alla prossimità.

-Il riordino dei medici di base (Art. 2, lett. o) è il banco di prova della riforma. Senza un coraggioso superamento del modello della convenzione privata, le Case di Comunità resteranno strutture deserte. L’integrazione deve essere fisica, tecnologica e clinica. Il Medico di famiglia deve tornare a essere un clinico supportato da strumenti diagnostici moderni e da un’equipe strutturata, non un professionista solitario perso tra i codici di una burocrazia digitale a costo zero.

La digitalizzazione deve essere una risorsa, non un ostacolo. L’Ecosistema Dati Sanitari (Art. 2, lett. n) è una promessa di efficienza che rischia di restare al di là del digital divide per milioni di italiani. Senza un piano che garantisce l’accesso universale alla sanità elettronica, la medicina predittiva diventerà un privilegio tecnologico, lasciando indietro chi non ha gli strumenti per navigare il nuovo Ssn digitale. È necessario un piano per il supporto all’alfabetizzazione per rendere l’EDS uno strumento di equità.

In conclusione, la “riforma” prevista dalla Legge Delega 2026 del Ssn, così come impostata, rischia di importare i difetti del “Managed Care” americano – frammentazione e selezione del rischio –  senza averne le risorse. L’equità e l’universalismo non si scrive nei Decreti; si agisce nelle corsie e nelle case dei pazienti.

Giorgio Banchieri,

Segretario Nazionale Asiquas, Docente DiSSE, Università “Sapienza”, Roma

Marinella D’Innocenzo,

già Direttore Generale di ASL, Presidente Associazione “l’Altrasanità”, Roma