Gentile Direttore,
la recente ordinanza n. 760/2026 della III Sez. Civile della Cassazione stabilisce la possibilità di colpa medica in concorso con cause naturali, anche su pazienti gravemente malati. L’ASL è responsabile del danno se l’errore umano ha contribuito al risultato. Quindi una scelta terapeutica ritenuta non appropriata o non ottimale, un ritardo diagnostico o una infezione correlata che abbia causato un peggioramento del paziente potrebbe essere causa di risarcimento danno. Per i professionisti del contenzioso si apre una prateria. Le strutture sanitarie non potranno che rimettersi alla clemenza della corte data la facilità di incorrere in un evento ritenuto errore, la carenza cronica di personale, formazione, competenze e tecnologie nella stragrande maggioranza dei casi. Il risultato pratico sarà che non solo il medico, ma tutti gli operatori sanitari e non sanitari ricorreranno non più alla vecchia e cara medicina difensiva, ma ad una nuova tecnica già sperimentata dal mitico allenatore del Milan negli anni 60-70, Nereo Rocco, el paròn. Quello era il “catenaccio” calcistico, questo il “catenaccio” sanitario. L’obiettivo è “primo: non prenderle”.
In un paziente con trenta malattie, con centinaia di variabili, con dozzine di linee guida spesso con raccomandazioni differenti, con decine di buone pratiche cliniche fra loro contrastanti, con preferenze e desideri del paziente e familiari emotivi, esigenti e spesso diffidenti, in un contesto sociale e mediatico divisivo, cattivo, giudicante e amante dello scandalo, come fa il medico responsabile del caso ad azzeccare le linee guida adeguate e conformi al pensiero dello specialista, del medico legale, dell’avvocato, del magistrato che saranno chiamati a valutare il caso in un successivo momento? Si chiede certezza ed umanità in un ambito in cui l’unica certezza è l’incertezza. Al medico si chiede di applicare la scienza dove 2 + 2 deve fare 4, la coscienza dove 2+2 può fare anche 5 e il buon senso dove 2 + 2 prova a fare 4 ½, in base al grado di fiducia e conflittualità. Sono spesso pazienti con patologie multiple in cui è difficile decidere e stabilire quale è la patologia prevalente. La decisione di dieci medici sarà diversa l’una dall’altra almeno per uno dei vari aspetti diagnostici, prognostici e terapeutici, ed ognuno di loro sarà convinto che la sua sia quella giusta. Anche se si interroga l’intelligenza artificiale le risposte sono contrastanti e tutte comunque rimandano alla decisione del medico vero. La collaborazione uomo-macchina può ridurre l’errore portandolo dal 20 al 10%.
L’intento di migliorare l’efficacia, l’appropriatezza e la sicurezza delle cure non può che essere un obiettivo comune della clinica, della giurisprudenza e della collettività. È evidente che l’errore per negligenza, imprudenza ed imperizia per colpa grave vanno perseguiti e risarciti ma va distinta la decisione dalla prestazione. Se noi alziamo l’asticella giurisprudenziale con norme forse giuste dal punto di vista di una astratta legalità teorica ma difficili da applicare nella realtà per il labile confine tra errore ed ineliminabile insuccesso terapeutico, e nello stesso tempo abbassiamo l’asticella clinico assistenziale per le difficoltà di personale, competenze, tecnologie, presenti in almeno il 90% di tutti gli ospedali, come facciamo a conciliare l’interesse dei pazienti con quelli degli operatori?
È inevitabile un aumento del contenzioso legale, della litigiosità nella relazionale sociale, della disaffezione del medico e degli altri operatori sanitari a questa meravigliosa professione perché diventano il capro espiatorio di un sistema sottodimensionato con difficoltà croniche soprattutto nei settori dove vengono trattati i pazienti fragili definiti a bassa intensità di cure, ma più complessi di altri, proprio perché l’evoluzione naturale della malattia non risente delle possibilità di cure che spesso sono solo palliative. Sono pazienti in cui il prendersi cura diventa prevalente rispetto alla cura, in cui la carezza dovrebbe prevalere sulla carta bollata. Un rapporto basato più sulla legalità delle scelte che sulla efficacia clinica condivisa tra medico e paziente non porta a nulla di buono sia per il medico che per il paziente e la collettività. Se il medico è costretto a non fare il clinico ma il giudice o il notaio di un paziente che ha più di un bisogno, a ragionare ed agire prima da potenziale imputato e poi da clinico, il paziente stesso diventa un oggetto burocratico, una scheda clinica da riempire con precisione e accuratezza, una tracciabilità degli eventi che diventa scriminante sul piano legale. Scrive Marco Bobbio “Se alimentiamo l’idea che esista una solo scelta giusta a priori, qualunque risultato sfavorevole presuppone un errore. Il conflitto tra certezze crea disagio, sfiducia nella medicina e tende a contrapporre il medico ignorante che ha sbagliato con quello competente che ha capito. Nessuno spiega ai pazienti che le differenti diagnosi e terapie sono sempre frutto di un ragionamento che si basa inevitabilmente sull’incertezza e non della discrepanza tra chi è nel giusto e chi è nel torto” (Troppa medicina. Einaudi, 2017).
Cercare di evitare l’errore talvolta può essere più pericoloso che commetterlo se si agisce con la paura e l’ansia di sbagliare e di dover rendere conto in un secondo momento ai professionisti del contenzioso di scelte che sono cliniche in un contesto non pienamente clinico perché ricco di emotività, diffidenza, esigenza, aspettative utopistiche, ansia, rabbia. Per evitare l’errore si può scegliere di non fare o di fare con l’obiettivo non della salute del paziente “reale”, ma di quello “teorico” della ricerca clinica, quello “medio” dell’intelligenza artificiale e delle linee guida, quello “immaginato” della “appropriatezza” burocratica e della responsabilità medico-legale e giuridica. Sia dal punto di vista clinico, giuridico e medico legale bisogna sempre ricordare che la medicina è “la scienza dell’incertezza e l’arte della probabilità” dove tutto dipende dal caso condizionato dalla probabilità valutata secondo evidenza, credenza o indifferenza.
Benissimo perseguire l’errore vero ma se vogliamo solo certezze, rifiutando l’insuccesso, rischiamo di fare bella figura nei salotti buoni e ciarlieri della discussione dei casi con il senno del poi ma di rendere invivibili le corsie con i problemi veri in cerca di soluzioni possibili con il senno di prima. Senza un equilibrio la soluzione finale inevitabile sarà l’implosione se non fisica ma, peggio, funzionale, con la chiusura “a catenaccio” per mancanza di personale disponibile a farsi impallinare da regole lontane dalla clinica, difficili e talvolta impossibili da applicare nella complessa e complicata realtà operativa e per di più per quattro baiocchi.
Franco Cosmi
Medico cardiologo
Perugia
