Gentile Direttore,
queste riflessioni prendono spunto da uno studio della SDA Bocconi su un panel di DG della sanità, con almeno 10 anni di permanenza nel ruolo, a cui è stato chiesto com’è cambiato il rapporto tra management e politica.
Da qui le considerazioni che seguono, e che tengono conto dell’esperienza oltre decennale come Direttore Generale di Aziende Sanitarie e di Direzione Regionale.
Da oltre vent’anni discutiamo di come nominare i Direttori Generali della sanità: requisiti, albi, commissioni, elenchi di idonei, procedure di valutazione. Abbiamo messo a punto filtri sempre più sofisticati per selezionare profili “tecnicamente adeguati”, nella convinzione che il problema fosse tutto qui: scegliere bene il manager, schermandolo dalle interferenze della politica. Nel frattempo, però, è successo qualcosa di molto più profondo: il ruolo per cui continuiamo a selezionare queste persone non esiste più.
L’impianto originario delle riforme degli anni ’90, a partire dal Dlgs 502/1992, è chiaro: il Direttore Generale è il vertice monocratico di un’azienda dotata di autonomia imprenditoriale, responsabile della gestione complessiva, con margini significativi di scelta su assetto organizzativo, dirigenti, utilizzo delle risorse. La politica definisce obiettivi di salute e risorse, il DG gestisce; la distinzione è netta, quasi “weberiana”: indirizzo da una parte, amministrazione tecnica dall’altra.
Quell’architettura oggi sopravvive quasi solo nei testi normativi e nella retorica ufficiale. Nella pratica, il Direttore Generale si muove in un contesto che ha progressivamente eroso le sue leve di autonomia, pur lasciando intatte – e anzi rafforzando – le sue responsabilità formali. È chiamato a rispondere di risultati che dipendono da una rete di decisioni distribuite tra Regione, centrali di committenza, linee guida prescrittive, vincoli di finanza pubblica, piani di rientro, PNRR. È qui che si apre il paradosso: continuiamo a chiedergli di fare “il tecnico”, mentre lo costringiamo a muoversi dentro un campo apertamente politico.
Autonomia ridotta, responsabilità piena
L’autonomia del Direttore Generale si è ridotta su più piani.
Sul versante delle risorse umane apicali, le riforme sulle nomine e sugli albi di idoneità hanno introdotto garanzie importanti di trasparenza e competenza, ma di fatto hanno limitato la capacità del DG di costruire una propria squadra. La scelta dei direttori di struttura complessa, dei direttori sanitari e amministrativi è sempre più incardinata in procedure regionali, calendari e terne definite altrove. Il risultato è una responsabilità piena su performance e clima organizzativo, con una capacità più debole di modellare la leadership intermedia sui bisogni dell’azienda.
Sul fronte economico e degli approvvigionamenti, la centralizzazione in centrali di committenza regionali ha spostato una leva cruciale fuori dall’azienda: decisioni su tempi, modalità e caratteristiche degli acquisti (dai dispositivi ai grandi appalti di servizi) vengono prese in sedi in cui il DG è spesso più fruitore che decisore. La razionalizzazione degli acquisti è un obiettivo condivisibile, ma comporta un effetto collaterale: quando qualcosa non funziona – un servizio di pulizie inadeguato, un fornitore che non garantisce continuità, un ritardo nelle forniture critiche – agli occhi dei cittadini e degli operatori il responsabile resta l’azienda e il suo Direttore Generale.
L’atto aziendale, a sua volta, si è progressivamente trasformato da manifesto dell’autonomia organizzativa a documento di recepimento delle linee guida regionali. Molte Regioni definiscono in dettaglio struttura, articolazioni, reti, modalità di integrazione, lasciando al DG margini relativamente ristretti di manovra sulle scelte realmente strategiche. Formalmente l’atto è ancora emanato dal vertice aziendale; sostanzialmente è l’ultimo anello di una catena di indirizzi che nasce altrove.
Infine, la programmazione strategica è oggi fortemente incentrata a livello regionale: gli obiettivi di salute, di riorganizzazione delle reti, di riduzione dei debiti, di utilizzo delle risorse PNRR sono fissati in documenti che discendono da strategie politiche, vincoli di finanza pubblica e piani regolatori del sistema. Il Direttore Generale non è più l’architetto di una strategia propria, ma il garante dell’esecuzione di strategie condivise (o imposte) a monte.
In questo scenario, la figura del DG non ha più i tratti del “tecnico autonomo” che l’ordinamento aveva immaginato: è un manager che opera dentro una trama fitta di indirizzi e vincoli, in cui l’autonomia è relativa e la responsabilità è totale.
La politica entra in sanità, la finzione del tecnico resta
A questa trasformazione strutturale si è aggiunta una svolta di contesto: la politica è entrata stabilmente nella sanità, e non solo nei luoghi di indirizzo generale.
La frammentazione politica e istituzionale ha indebolito la vecchia “catena verticale” che un tempo proteggeva il DG. In passato, decisioni impopolari – come la chiusura di un punto nascita o la riconversione di un presidio – si collocavano dentro un quadro relativamente coerente di responsabilità: la Regione decideva, il DG attuava, il conflitto si distribuiva lungo una linea più chiara. Oggi il quadro è molto più affollato: sindaci, consiglieri regionali, parlamentari, conferenze dei sindaci, cabina di regia, opinione pubblica locale e media social giocano ruoli attivi nel contestare, posizionarsi, rivendicare.
La pandemia da Covid-19 ha reso definitiva questa transizione. Le scelte di sanità pubblica – chiudere o aprire reparti, riorientare ospedali, riorganizzare percorsi e priorità – sono diventate decisioni ad alta temperatura politica, seguite e giudicate quotidianamente da cittadini, stampa e rappresentanze di ogni livello. Il Direttore Generale è stato sotto i riflettori come mai prima, spesso esposto in prima persona a conflitti che prima restavano filtrati dagli assessorati o dagli staff politici.
Eppure, nella narrazione istituzionale, il DG continua a essere presentato come un “tecnico” chiamato a dare attuazione a linee di indirizzo, quasi fosse ancora un attore neutrale in un contesto neutrale. Questa finzione è il cuore del problema: consente di sfruttarne la visibilità e la responsabilità esecutiva, senza riconoscere che ogni sua decisione rilevante è, oggi, intrinsecamente politica, perché redistribuisce risorse, accesso, consensi e scontenti.
La tripla distorsione: profili errati, valutazioni irrealistiche, responsabilità opaca
Continuare a descrivere e selezionare il Direttore Generale come se fosse un tecnico neutrale produce una tripla distorsione.
Primo: cerchiamo il profilo sbagliato. Se il contesto richiede una figura capace di reggere conflitti, di costruire alleanze territoriali, di dialogare con istituzioni e corpi intermedi, continuare a concentrare l’attenzione quasi esclusivamente su competenze amministrativo-gestionali significa trascurare competenze cruciali. Non basta più saper leggere un bilancio e organizzare un dipartimento: serve saper stare in una arena politica complessa, senza perdere la bussola dell’interesse pubblico.
Secondo: valutiamo il DG come se avesse poteri che non ha più. Gli indicatori di performance restano centrati su obiettivi pienamente condivisibili – bilanci in equilibrio, riduzione delle liste di attesa, qualità e sicurezza delle cure, attuazione dei piani regionali – ma raramente mettono in chiaro quali leve siano realmente nelle mani del DG e quali no. Questo genera una responsabilità asimmetrica: si imputano al vertice aziendale situazioni che discendono anche da scelte o omissioni a livelli superiori, senza che ciò emerga nella comunicazione pubblica e nei processi di valutazione politica.
Terzo: manteniamo opaca la filiera della responsabilità. Quando una riorganizzazione è impopolare, la narrazione tende a fermarsi all’azienda (“ha deciso il Direttore Generale”), anche quando l’azienda non fa che applicare indirizzi o vincoli regionali. Quando un servizio non funziona per limiti di personale, appalti o infrastrutture, è il DG a essere chiamato a rispondere per primo, mentre gli anelli a monte restano sullo sfondo. Questa opacità riduce la capacità del sistema di apprendere dai propri errori e alimenta una logica di capro espiatorio: si cambia il DG, non si rivedono le regole del gioco.
Un ruolo ibrido che va riconosciuto, non occultato
La conclusione è inevitabile: il Direttore Generale non è più un ruolo solo tecnico. È una figura ibrida, politica e manageriale insieme, posta al crocevia tra strategie regionali, vincoli nazionali, interessi territoriali, aspettative delle professioni e bisogni dei cittadini. Fingere che non sia così non depoliticizza la sanità: rende solo meno trasparente il modo in cui la politica vi agisce.
Riconoscere questa ibridazione non significa “partitizzare” il ruolo, ma assumerne la natura reale. Vuol dire:
• ripensare i criteri di selezione, valorizzando non solo la competenza gestionale ma anche la capacità di governo delle relazioni istituzionali e del conflitto;
• tarare i sistemi di valutazione sugli effettivi margini di autonomia, esplicitando ciò che è nella sfera del DG e ciò che dipende da altri livelli;
• costruire una narrazione pubblica più onesta, che non usi la categoria del “tecnico” per deresponsabilizzare la politica quando le scelte sono difficili.
L’interesse del paziente al centro di una governance adulta
Questo passaggio di consapevolezza non è un tema interno agli addetti ai lavori: riguarda direttamente l’interesse del paziente. Un sistema che affida a un Direttore Generale responsabilità enormi senza riconoscerne il ruolo politico reale tende a produrre prudenza, difesa, gestione del rischio reputazionale più che innovazione e assunzione di responsabilità. In un contesto così, le decisioni più giuste sul piano clinico e organizzativo – spesso impopolari nel breve periodo – fanno molta più fatica a essere prese e sostenute.
Perché un DG possa davvero fare “l’interesse del paziente”, servono due cose: poteri coerenti con le responsabilità e una chiara assunzione di responsabilità politica da parte di chi definisce vincoli e indirizzi. Finché continuiamo a selezionare Direttori Generali come se dovessero occupare un ruolo tecnico che non esiste più, non stiamo solo sbagliando le persone: stiamo costruendo una governance che non ha il coraggio di guardare in faccia la propria natura politica. E in un servizio sanitario che vuole restare universale e di qualità, questa è una debolezza che non possiamo permetterci a lungo.
Marinella D’Innocenzo
già Direttore Generale di Aziende Sanitarie
Presidente dell’Associazione “L’AltraSanità”
