La medicina generale e l’errore di aver tagliato la qualità del tempo da dedicare ai pazienti

Gentile Direttore,

le scrivo in qualità di medico di medicina generale, non per lamentarsi, ma per segnalare un’omissione scientifica che attraversa il dibattito sulla governance sanitaria italiana. Si parla molto, e giustamente, di liste d’attesa, carenza di personale, sottofinanziamento del SSN. Si parla poco, invece, di un fatto clinicamente documentato: la qualità della relazione medico-paziente è un determinante di salute misurabile, con effetti biologici comparabili a quelli di molti trattamenti farmacologici.

La risposta placebo — termine oggi meglio sostituito con “risposta contestuale” — non è un fenomeno psicologico marginale: comporta l’attivazione di vie oppioidi endogene, modificazioni del profilo citochinico, variazioni misurabili di cortisolo. Studi randomizzati e controllati hanno dimostrato che migliorare la qualità comunicativa del medico riduce i ricoveri, le prescrizioni inappropriate e il consumo di risorse a valle. Non è certo una novità, diciamo che è un dato storico. Già nei Praecepta ippocratici si osservava che alcuni pazienti, pur in condizioni gravi, recuperavano la salute per il solo effetto dell’appagamento nella bontà del medico. Galeno, nell’Ars medica, andava oltre: sosteneva che il medico ideale conosce il paziente nel tempo — il suo carattere, le sue abitudini, le sue passioni — perché senza quella conoscenza continuativa non è possibile interpretare correttamente i segni della malattia.  Quello che oggi chiamiamo effetto placebo relazionale ha dunque una storia di duemila anni, a spanne equivale al 30% della cura.  Solo la nostra amministrazione sanitaria sembra non averla letta.  Eppure, i modelli organizzativi prevalenti — imposti da logiche aziendalistiche mutuate da settori produttivi che nulla hanno a che fare con la cura — continuano a comprimere il tempo di visita, a frammentare la continuità assistenziale, a sostituire medici di riferimento con professionisti a rotazione.

Ogni taglio al tempo relazionale è, clinicamente, una riduzione di dose. E i costi di quella riduzione — in accessi impropri al pronto soccorso, in polifarmacia, in mancata aderenza, in escalation diagnostica — vengono pagati altrove, invisibili al modello contabile che li ha prodotti ingabbiato nella strabica logica dei “silos” di spesa. Un paradosso che nessuno vuole nominare e si fa finta di non vedere: le misure adottate in nome della sostenibilità sono esattamente ciò che rende il sistema insostenibile. Si taglia il tempo di visita per risparmiare, e si produce un paziente disorientato che torna tre volte invece di una, finisce al pronto soccorso invece che dal medico di famiglia, accumula prescrizioni invece di ridurle. Si elimina la continuità assistenziale per ottimizzare i costi del personale, e si genera la condizione clinica più costosa che esista: il paziente cronico non seguito, che si scompensa. La contabilità analitica misura ciò che spende il singolo ufficio, non ciò che costa il sistema. E quella differenza, in Italia, vale miliardi.  I vincoli di bilancio non vanno certo ignorati, ma chi governa la sanità ha l’obbligo morale oltre che professionale, di tener conto delle evidenze di psiconeuroimmunologia e comunicazione clinica, esattamente come si richiede al medico di avere competenza in economia sanitaria.

L’analfabetismo scientifico su come funziona la relazione di cura non è una questione secondaria: è il presupposto di politiche che ottimizzano la spesa distruggendo il principale strumento terapeutico del sistema. E qui si impone un’ultima considerazione, quella che i decisori politici sembrano più determinati a ignorare: il quadro demografico italiano. Abbiamo la popolazione più anziana d’Europa, un tasso di fecondità tra i più bassi al mondo, e una curva di prevalenza delle malattie croniche che nei prossimi vent’anni trasformerà radicalmente il profilo di domanda sanitaria del paese. In questo contesto, l’unico modello clinicamente ed economicamente sostenibile è quello della medicina di prossimità centrata sulla relazione continuativa: un medico che conosce il suo paziente anziano e pluripatologico da anni, che anticipa le riacutizzazioni, che gestisce la complessità senza moltiplicare le specialistiche, che è il filtro intelligente tra il bisogno e la risposta.

Questo non è romanticismo professionale: è l’unica risposta scalabile a una domanda che esploderà. Investire nella relazione medico-paziente — in termini di tempo, continuità, formazione comunicativa, rivalutazione economica della medicina generale — non è una spesa: è l’unico argine realistico al collasso di un sistema che si sta preparando ad affrontare la tempesta demografica con una barca già svuotata di remi. Duemila anni di medicina, da Ippocrate, Galeno, Balint, non bastano a convincere chi, armato di un foglio Excel e di una delega politica, decide quanto vale una visita — senza aver mai capito cosa accade in quella stanza.

Non è gestione sanitaria: è ignoranza con potere di firma. Ripetere da anni slogan ad effetto, le cure a casa, la prossimità, senza avere neanche cognizione di quello che succede nelle case degli italiani e negli studi dei medici italiani alimenta illusioni e speranze, produce leggi e decreti, circolari, alimenta la confusione nel sistema, allontana dai veri problemi e dagli obiettivi reali per l’interesse generale. E il conto, come sempre, lo pagano e lo pagheranno, salato, i pazienti, i medici e il bilancio dello Stato.

Dott. Pier Luigi Bartoletti

Medico di medicina generale

Roma