Oltre la terapia inalatoria: il ruolo degli antileucotrieni come strategia farmacologica per un controllo ottimale dell’asma

L’asma colpisce oltre tre milioni di persone in Italia, di cui una percentuale che oscilla tra il 5% e il 10% presenta una forma severa e nella cui circa metà dei casi risulta difficile ottenere un controllo ottimale di malattia; a questo si aggiunge una prevalenza stimata di rinite allergica nel 16-25% della popolazione generale, spesso associata all’asma.

Tra i bambini, l’asma rappresenta la patologia cronica respiratoria più frequente con una prevalenza che si stima intorno al 10%. Nella popolazione adolescente, la frequenza varia tra l’1,7% (in assenza di rinite) ed il 5,1% se associata con rinite, fino al 10,7% nei pazienti con rinocongiuntivite.

Proprio i n tali circostanze, il ricorso a terapie di “seconda scelta” può risultare di addizionale beneficio.

La gestione terapeutica dell’asma: le raccomandazioni internazionali GINA

La gestione terapeutica dell’asma, nella sua dimensione cronica e di riacutizzazione, trova guida nelle raccomandazioni internazionali GINA (Global Initiative for Asthma) che promuovono una terapia personalizzata, l’evitamento dei fattori scatenanti (fumo, allergeni) e la distinzione tra farmaci di mantenimento e di emergenza. 

La “terapia inalatoria di mantenimento” si fonda sull’utilizzo di corticosteroidi inalatori (ICS), combinati a beta-2-agonisti a lunga durata di azione (LABA) nelle forme più gravi, per controllare l’infiammazione, gestire i sintomi e minimizzare gli attacchi acuti, La “terapia inalatoria al bisogno”, prevede invece l’impiego di ICS-formoterolo o di salbutamolo, da utilizzare sempre in associazione con gli ICS, perantagonizzare la broncocostrizione,

Antagonisti dei leucotrieni: una terapia personalizzata

Le raccomandazioni GINA prevedono anche il possibile impiego degli antagonisti dei leucotrieni, farmaci che si assumono per via orale al fine di bloccare  la formazione o l’azione dei leucotrieni, mediatori chimici che contribuiscono a causare broncocostrizione e infiammazione a livello delle vie aeree.

In Italia, la Nota Aifa 82 ne guida la rimborsabilità e la prescrizione appropriata come terapia di seconda linea nelle forme moderate di asma persistente, in aggiunta agli steroidi inalatori quando questi ultimi non garantiscono un controllo adeguato, e come profilassi di prima scelta dell’asma da sforzo.

In particolare, l’asma da sforzo colpisce dal 5% al 20% della popolazione generale che pratica sport, oltre 21,5 milioni di italiani, con una frequenza particolarmente elevata nella fascia 11–17 anni (66-75%) e 18–24 anni (53,9%). 

I profili più indicati per gli antileucotrieni: parola al Prof. Bonini

Esistono alcuni profili specifici su cui si ritene gli antileucotrieni possano esercitare maggiore beneficio, conferma a Quotidiano Sanità Matteo Bonini, Professore di Malattie dell’Apparato Respiratorio alla Sapienza Università di Roma. “Il soggetto giovane, con un feno-endotipo di asma definito T2, ossia di natura allergica/eosinofilica, con concomitanti patologie atopiche ( rinite, sinusite congiuntivite) e con abitudine a praticare regolare attività sportiva, ritengo sia il prototipo del soggetto più indicato a ricevere questo tipo di terapia”.

“Un altro profilo idoneo – prosegue il Prof. Bonini – potrebbe essere il soggetto con una scarsa aderenza all’utilizzo degli inalatori corticosteroidei (ICS),  con controindicazioni alla loro assunzione o in terapia da lunga data con ICS ad elevato dosaggio ”. Sebbene infatti gli ICS rappresentino la strategia prioritaria nella gestione dell’asma, il tasso di aderenza a queste terapie inalatorie si aggira intorno al 30%, ed in una quota minoritaria di soggetti si rileva un’intolleranza a questa classe farmacologica. Peraltro è raccomandato limitare la somministrazione nel tempo di ICS ad alti dosaggi per potenziali effetti collaterali di natura sistemica. In questi casi,  “la via di somministrazione orale degli antileucotrieni può garantire un’aderenza maggiore o comunque  complementare, con la possibilità di ottenere benefici aggiuntivi riducendo i rischi”.

Effetti avversi: quando evitarne la somministrazione

La Nota 82, ed il  Warning Box di FDA, suggeriscono di evitare l’uso degli antagonisti dei leucotrieni nei pazienti con disturbi comportamentali dell’umore, pensieri e comportamenti suicidiari.

“L’ultima versione delle raccomandazioni internazionali GINA include gli antileucotrieni fra lo spettro degli interventi terapeutici per la gestione ottimale della patologia” interviene su questo l’esperto. “Sebbene questi non vengano inclusi nei due track principali di trattamento (1 e 2), vengono riportati come soluzione farmacologica aggiuntiva al fine di raggiungere un controllo ottimale di patologia, il che ci dà un primo metro per apprezzarne l’efficacia e la sicurezza” aggiunge.

Questa classe farmacologica, ribadisce il Prof. Bonini, riconosce “un profilo di sicurezza assolutamente affidabile, tant’è che l’uso più comune degli antagonisti dei leucotrieni avviene proprio nei soggetti di giovane età”.

In termini di sicurezza resta tuttavia “molto importante investigare sempre se il soggetto a cui si intende prescrivere una terapia con antileucotrieni faccia concomitante uso di farmaci per la stabilizzazione dell’umore o se ci siano comunque disturbi di tale natura, alla luce del riportato aumentato rischio di crisi depressive e pensieri suicidiari a al fine di evitare interazioni nel metabolismo delle due classi farmacologiche”.

L’importanza della Nota 82 Aifa

In questo contesto, l’eliminazione della Nota AIFA 82 e la revisione della classe, potrebbero condizionare una gestione ottimale della patologia asmatica. Comporterebbero, infatti, il venir meno di un presidio che regola l’appropriatezza dell’utilizzo degli antileucotrieni rispetto agli steroidi inalatori con il conseguente rischio di un minor controllo dei sintomi e di un aumento delle riacutizzazioni, con pesanti ricadute sul benessere e la qualità di vita dei pazienti.

Non marginale sarebbe l’impatto negativo soprattutto per quelle categorie per cui sono maggiormente indicati ad oggi gli antileucotrieni, spiega Bonini, “la limitazione di prescrivibilità e soprattutto di rimborsabilità potrebbe limitare, per i soggetti asmatici, la pratica in sicurezza dell’attività sportiva, prima linea non farmacologica raccomandata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e dai Piani Sanitari Nazionali per la gestione delle patologie infiammatorie croniche, così come parametro che più strettamente correla con l’aspettativa di vita dei soggetti”.

Dunque, conferma Bonini, il mantenimento della Nota 82 e della dispensazione a carico del SSN, rimane “auspicabile”; con la Nota 82 ci si assicura che la somministrazione di antileucotrieni rimanga prerogativa dei pazienti per i quali è indicata, che continuerebbero a beneficiarne per gestire l’asma in maniera più efficace.