La sanità è una brutta bestia. Non è sufficiente limitarsi a dire che è il più grande male italiano oppure urlare routinariamente che ci vogliono più quattrini. Occorre sapere come fare a renderla più agile ma soprattutto efficiente, perché non lo è affatto. E’ oramai da ben oltre un decennio un “giocattolo rotto”, impossibile da ripararsi. Necessita una riforma che la modifichi strutturalmente.
Sono in pochi a pensare che sia minimamente sufficiente aggiungere ad una visione fisica costruita utilizzando i manufatti ospedalieri, spesso ottocenteschi, con a fianco le casse mutue che facevano di loro, non a vantaggio di tutti. Così facendo si è proceduto male da un quarto di secolo, costruendo strutture di ricovero alla rinfusa, ricorrendo alle tremende ben note trattative politiche di finanziamento dell’art. 20 della legge 67/1988 portate avanti da Presidenti di Regioni desiderosi di inaugurazioni a prescindere dalla loro utilità. Senza contare che in alcune regioni, per esempio la Calabria, finanziamenti risalenti a circa venti anni fa sono, in parte, in cantieri sofferti e senza fine ovvero in prime pietre ancora da celebrare.
Il tutto di frequente senza nulla nel paniere dell’assistenza territoriale con i più vecchi a ricordare che, circa un secolo fa sotto la vigenza del T.U.L.S. del 1934, c’erano le condotte disseminate ovunque, presidiate dai medici, veterinari e ostetriche condotti, in una agli ufficiali sanitari a vigilare sulla salute pubblica.
E dire che la grande vera riforma del 1978 aveva fatto bene di suo. Universalità delle prestazioni, finanziamento da contributivo a impositivo, primarietà della prevenzione, privilegio per la territorialità, socialità e integrazione erano i suoi fondamentali. L’errore che costò tanto fu quello di considerare, con la gestione affidata ai comuni alla ricerca di capitalizzare un presidio visibile, il distretto sanitario di base come una entità fisica strutturale piuttosto che un perimetro ove diffondere prevenzione e assistenza primaria a iosa.
Da qui, la prevalenza della continuità della cultura e visione ospedalocentrica, impeditiva del buon esito dell’azione preventiva. La conseguenza fu di rimanere fermi a questa contraddittoria ideologia anche con l’aziendalismo del 1992/1999, ove a fare “impresa” sono state le ASL e le AO (meno le Aou delle quali risultano a tutt’oggi solo tre in regola su trenta), segnatamente garanti di erogazione di prestazioni ospedaliere, che hanno fatto tanto comodo ad una sempre più svogliata medicina di famiglia delegante, retribuita ad assistibile anziché ad assistito. In una siffatta aberrante cultura assistenziale, ove si sono aggiunti gli erogatori accreditati privati a fare man bassa di spedalità e di erogazione specialistica/diagnostica, è residuata una regola: allorquando non si sa cosa fare, perché troppo complesso, si finanziano ospedali e tanta tecnologia. Insomma, le paillette funzionano sempre per consolidare gli imperi regionali!
Il Consiglio dei Ministri ha approvato il 12 gennaio scorso un testo di Ddl delega che, prescindendo dal suo contenuto, è ideologicamente preparatorio di una riforma quater. Offrirà l’opportunità di rigenerare il Ssn, in via emendativa, in Parlamento, da tradurre in un anno in più decreti legislativi, a cura del Governo, indispensabili per assolvere alla definizione della sua versione dinamica.
Eh già, perché mi pare di leggere tra le righe la volontà di privilegiare la diffusione e la qualità dell’esigibilità dei Lea piuttosto che la loro erogazione sic et simpliciter. Un obiettivo facile a scriversi ma tanto difficile da assicurare ovunque e appropriatamente, per come la qualità pessima dell’assistenza ha dimostrato in occasione del Covid.
Interessante la lettura glossata delle parole del ministro Schillaci a dimostrazione della ratio che sorregge la ipotesi di legge delega dimostrativa del suo modello di sanità. La sua base “ideologica” di salute è, in buona sostanza, quella della legge 833 del 1978. I suoi “ideali” sono l’ universalità delle cure, l’equità, la solidarietà e il territorio. Ciò perché la persona, in quanto tale, deve recuperare l’assoluta centralità, tanto da essere presa in carico dal Ssn dalla sua nascita e trattata da un sistema della salute che integri, ma concretamente, il territorio (tutto) e le strutture di spedalità, passando per la esigibilità dell’assistenza intermedia. Insomma, una bella demolizione critica ad un insieme immaginario che è stato per dieci anni determinato dal DM 70/2015 – che è stato poco e male attuato nonché risultato una brutta palla al piede per l’efficienza della spedalità pubblica – cui si è aggiunto il DM 77/2022, per meglio capire quello istitutivo delle case e degli ospedali di comunità, delle quali neppure l’ombra, e delle COT.
Venendo al testo del Ddl delega: quattro articoli pieni zeppi di sogni, riconducibili a dodici step di lavoro per l’Esecutivo produttivi tuttavia di qualche perplessità, tra le tante pregevoli iniziative legislative da perfezionare.
In buona sostanza, ottimo nelle intenzioni lo si registra ideologicamente debole su due punti: in relazione al tema della prevenzione, vero strumento di moderazione della spesa, e al vincolo della neutralità finanziaria dei decreti attuativi, che peraltro si preannunciano numerosi e fondativi della nuova assistenza alla persona. Ciò in quanto, senza prevenzione mirata all’ottimizzazione e risparmio della spesa ospedaliera e senza investimenti, più che decreti delegati servirebbero al tal fine numerosi miracoli.
Quanto a questi due punti, il mandato parlamentare dovrà caratterizzarsi di una consistente capacità emendativa che si ricava dalle premesse di obiettivo sottolineate da Orazio Schillaci.
Certamente dovranno essere orientati a correggere l’idea portante della filiera ospedaliera e ad attuare un chiaro riordino della disciplina dei medici di famiglia attraverso il rapporto di lavoro di dipendenza con il Ssn. Pensare, infatti, di fondare il miglioramento dello stato di salute della popolazione incrementando la scala esistenziale delle strutture di ricovero e lasciando i medici di famiglia nella loro deregulation oraria attuale, significa aggiungere definizioni senza assicurare un maggiore e migliore stato di salute alla popolazione.
