Intervista a Cavicchi. Spending review? “Io la farei così”

E’ in libreria il nuovo libro di Ivan Cavicchi dedicato alla programmazione sanitaria. Ancora una volta però il termine serve all’autore per un viaggio verso quella che potremmo definire la “riforma possibile” della sanità. Spending review compresa.

02 MAG - Un nuovo libro di Ivan Cavicchi. Questa volta il tema è la programmazione sanitaria. E come per la maggior parte dei lavori di Cavicchi non resterà deluso chi cerca una visione “altra” rispetto a schemi di ragionamento e analisi puramente tecnici.
 
Per Cavicchi la programmazione diventa infatti l’ennesima piattaforma di lancio per un pensiero diverso, “altro”, per l’appunto, attraverso il quale raggiungere spazi inesplorati di ragionamento. Compresa la spending review appena presentata dal ministro Giarda.
“Programmare è un modo di governare” ci dice in questa intervista raccolta alla vigilia di un convegno che l’Istituto superiore di sanità ha organizzato proprio a partire dalle tesi del nuovo libro di Cavicchi e che si svolgerà a Roma il prossimo 9 maggio.

Professor Cavicchi, ancora un libro per “ripensare” la sanità. Questa volta tocca alla programmazione. Perché?
Stiamo oltrepassando una soglia oltre la quale non si potrà più parlare né di art 32 né di servizio sanitario pubblico. Questo delitto si può evitare ma dobbiamo cambiare  politiche. Il mio libro propone di ripensare la programmazione  per mettere in atto politiche di cambiamento utili a far coesistere diritti e risorse limitate. Programmare è infatti un modo di governare la complessità a qualsiasi livello attraverso la messa in opera di un programma, non di un piano. Tra programma e piano vi sono profonde differenze. Essa è un modo di “costruire” cambiamento, è una mentalità, una metodologia, un insieme di logiche alternative allo status quo. Essa,  attraverso dei “condizionali”, costruisce il cambiamento che serve.
 
In altri termini, occorre prima costruire le condizioni e poi avviare  il cambiamento?
Sì. Senza le condizioni esecutive di un programma non si costruisce nulla. La sua forma logica è “se…allora”, ”se” vuoi fare un distretto di comunità…o cambiare un ospedale, ”allora” devi progettare certe “condizioni per”. Sino ad ora i piani sanitari sono stati impostati per obiettivi non per condizionali. Se non si creano le “condizioni per..” è difficile raggiungere un obiettivo. Essi si costruiscono con delle logiche particolari come quelle dei “mondi possibili”, dei “contro fattuali”, “dell’implicazione”. In tutti i piani sanitari vi è un inutile capitolo sull’umanizzazione. Si costruiscano i condizionali di umanizzazione a scala di sistema, per esempio quello per l’ospitalità, e si costruirà umanizzazione.
 
Nuove logiche e nuovi approcci. Ma il sistema attuale può reggere tutto ciò o serve una riforma strutturale? 
In questi trenta anni abbiamo fatto una  riforma dietro l’altra nel tentativo di riparare il rubinetto che perdeva, abbiamo tentato di gestirlo con le “aziende”, di razionalizzare il consumo di acqua, di usarlo in modo appropriato, poi  di razionarlo, fino a far pagare sempre di più l’acqua ai cittadini e agli operatori. Ma  nessuno, ha pensato di cambiare il rubinetto. La programmazione se ripensata può  cambiare i tanti rubinetti che perdono, senza per questo alterare l’impianto del sistema pubblico. Mi spaventa l’idea di fare una quarta riforma di sistema anche se non sono d’accordo con regioni e governo quando  ci dicono: teniamoci i rubinetti che perdono ma facciamo pagare di più l’acqua ai cittadini, cioè costi standard, meno Lea, più ticket e più spesa privata.
 
Quindi è da qui che deve partire la nuova programmazione di cui parli nel libro?
Oggi la prospettiva della sanità pubblica è una involuzione complessiva del sistema. Serve quindi una “contro prospettiva” cioè un programma  che costruisca un’altra prospettiva. Fino ad ora abbiamo un po’ subito i problemi della prospettiva e rincorso i singoli problemi. Si tratta di ragionare in un altro modo: se abbiamo problemi economici chi ha detto che la sanità debba essere per forza quella che abbiamo ereditato dalle mutue? O che gli operatori debbano essere dei burocrati e non altro? Che non  si debba  riprogettare “l’unità delle tutele” con nuovi sistemi interconnessionali? Oppure che non si possa produrre salute come se fosse una risorsa naturale?
 
Restando nella perifrasi del rubinetto che perde,  da dove dovrebbe cominciare il cambiamento dell’impianto idraulico del Ssn?
In particolare da tre elementi, i più trascurati dai  piani sanitari, il primo il lavoro, gli operatori e le professioni, il secondo la domanda e quindi i cittadini, il terzo la produzione di salute come tale. Se  cambia il lavoro cambia  la sanità. Dobbiamo abbandonare le sue concezioni burocratiche a favore di una imprenditorialità diffusa. Per la domanda quindi il cittadino, non si produce salute senza un ruolo attivo della domanda. I cittadini sono  i veri “azionisti” della sanità. Non vi è dubbio che per ridurre la spesa sanitaria si devono ridurre le malattie. Non basta dire “prevenzione”, servono nuove strategie, nuove metodologie, altri strumenti.
 
In questi giorni si sta discutendo molto della spending review di Giarda. Che ne pensi?
Se dovessi fare una  spending review in sanità metterei in lista  la corruzione, la medicina difensiva, il contenzioso legale, i comportamenti opportunisti, una azienda sbagliata, l’indice di deprivazione, la quota capitaria, una prevenzione marginale, la lottizzazione degli incarichi, i distretti macrostrutturali, i dipartimenti finti, ospedale che non mutano ecc…sono contraddizioni  con dei costi vivi dei quali nessuno si preoccupa. Ogni contraddizione anche la più piccola, ha un costo sociale ed economico, più esistono contraddizioni e più il sistema ha un grado di antieconomicità alto. Fino ad ora  si  sono aggrediti certi costi  e non altri, ma non perché facevano risparmiare di più, ma solo perché più facili e più rapidi. Tagliare è più facile che cambiare. I piani di rientro ne sono l’esempio. Cosa diversa è  dichiarare guerra alla antieconomicità strutturale per ridurre la spesa  mantenendo la natura pubblica del sistema.
 
Che rapporto c’è tra antieconomicità e spending review?
Sono sostanzialmente la stessa cosa. Del piano Giarda mi hanno colpito due affermazioni: il costo per la produzione dei servizi pubblici non è stato accompagnato da una crescita della qualità, la spesa pubblica aumenta anche a causa di carenze dell’organizzazione del lavoro. Questo è particolarmente vero per la sanità. Ebbene per me questa è antieconomicità. Essa è cosa diversa dalla inappropriatezza. In genere è dovuta certo a disfunzionalità, a cattivo uso, a impieghi distorti, o a comportamenti opportunistici, ma soprattutto a modelli di servizi vecchi, al grado di invarianza  del sistema, a scarso grado di innovatività delle organizzazioni, a modalità operative superate, a difformità tra domanda e offerta, a fraintese concezioni aziendali, ecc. Il sistema sanitario con un basso grado di innovatività  diventa antieconomico nei confronti del contesto, come se fosse meno competitivo rispetto ai bisogni della gente e  ai limiti economici imposti, perché produce meno benefici di quelli che potrebbe produrre. I benefici non prodotti  si trasformano in nuovi costi e nuova spesa. Un esempio è la medicina difensiva, gli errori medici, il contenzioso legale, la relativa efficacia di quei trattamenti decisi fuori da una buona relazione con il malato, un direttore generale inappropriato,gli ospedali ecc. La lotta all’antieconomicità non si fa con la razionalizzazione ma con il cambiamento. Oggi si colpiscono i diritti  ma non le grandi antieconomicità del sistema. Un esempio? La corruzione. Si vuole privatizzare sempre più  la spesa ma nessuno pensa di combattere la corruzione o la lottizzazione.
 
Il 9 maggio per discutere del tuo libro ci sarà un convegno  all’Istituto superiore di sanità…
L’iss mi pare interessato a  mettere in circolazione delle idee, a promuovere una discussione, a spingere sul cambiamento e a fare cultura. Questo  libro darà gli spunti a dei relatori, le loro tesi poi saranno discusse da un board di discussione molto qualificato e da una discussione  plenaria. E’ come se dovessimo  laureare delle idee. E’ stato il prof Garaci, il presidente dell’istituto, a pensare il convegno come un concorso di idee. 
 
C.F.
 
Ivan Cavicchi
I mondi possibili della programmazione sanitaria
Le logiche del cambiamento
Mc Graw Hill
Pagine 240
Euro 25,00
 
 
 

02 maggio 2012
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