Manovra. Emendamenti di Governo e relatore. Patto Salute slitta al 31 marzo, svincolato aumento di 1 miliardo per il 2019. Asl in carenza di medici potranno fare contratti di collaborazione. Esonerate da sconto al Ssn farmacie con fatturato sotto i 150mila euro. Indennità di esclusività entra nel monte salari. Norme su ripiano farmaceutica

di G.R.

E ancora, il fondo per i farmaci innovativi passa di competenza al Mef. Nel settore delle cure palliative sanatoria per i professionisti che già vi lavorano pur senza titoli specifici purché abbiano una serie di requisiti. I medici in formazione specialistica iscritti all’ultimo anno potranno accedere ai concorsi per la dirigenza del ruolo sanitario Ssn. Confermato aumento del fondo per le liste d'attesa che potrà contare su 150 milioni per il 2019 e 100 l'anno per il biennio 2020/2021. Annunciato decreto della Salute con nuovi criteri per negoziazione prezzi farmaci. GLI EMENDAMENTI

02 DIC - Presentati in nottata, in Commissione Bilancio, i 56 emendamenti sulla sanità alla manovra: 15 quelli del Governo e 41 quelli firmati dai relatori. Il termine per la presentazione dei subemendamenti è stato fissato alle 18 di oggi. I lavori della V Commissione proseguiranno anche in nottata. Domani la ripresa dei lavori è stata fissata alle 10. Mentre il termine per il conferimento del mandato da parte del relatore in Aula è per le ore 14 di martedì. L'obiettivo resta quello di portare il testo in Aula alla Camera mercoledì alle 13.
 
Corposo, dunque, il pacchetto di proposte emendamentive del Governo in tema di sanità. Si va dallo svincolo del miliardo aggiuntivo per il Fondo sanitario nazionale per il 2019, allo spostamento del termine per la sottoscrizione del Patto per la salute dal 31 gennaio al 31 marzo 2019. In tema di cure palliative, si propone di salvaguardare il lavoro di quelle persone che, pur in assenza dei richiesti titoli ed equipollenze, siano già in servizio presso queste reti e rispondano a tutta una serie di requisiti previsti.
 
Inoltre, si stabilisce che il trattamento economico aggiuntivo, stabilito dalla contrattazione collettiva in favore dei dirigenti medici, veterinari e sanitari con rapporto esclusivo di lavoro (indennità di esclusività), concorrerà alla determinazione del monte salari. Si consentirà poi alle aziende, in via eccezionale, di conferire incarichi individuali, con contratto di lavoro autonomo, a personale medico, anche per lo svolgimento di funzioni ordinarie. I medici in formazione specialistica che sono iscritti all’ultimo anno di corso, saranno ammessi alle procedure concorsuali per l’accesso alla dirigenza del ruolo sanitario.  
E ancora, i fondi per i farmaci innovativi verranno trasferiti nello stato di previsione del Mef. Le piccole farmacie (non solo le rurali) con fatturato inferiore ai 150mila euro, verranno escluse dall’ambito di applicazione delle percentuali di sconto operate dal Ssn verso le farmacie convenzionate.
 
Previste misure per la negoziazione dei prezzi dei medicinali a carico del Ssn. Finanziata con 400.000 euro la banca dati sulle Dat. E, ancora in tema di farmaceutica, si interviene sul ripiano del payback e sfondamenti dei tetti di spesa.
 
Di seguito nel dettaglio tutte le proposte emendative di Governo e relatori.
 
Emendamento 32.014 (contributo al CNR)
Contributo straordinario di 30 mln annui dal 2019 al 2028 in favore del Consiglio nazionale delle ricerche per il perseguimento delle proprie attività istituzionali. Per le coperture si interverrà sugli accantonamenti del Miur.
 
Emendamento 32.015 (contributo all'European brain research institute)
Viene stanziato 1 mln in più per il triennio 2019-2021 in favore dell’European brain research institute costituito nel 2002 per volontà del premio Nobel Rita Levi Montalcini si occupa di di individuare nuove strategie terapeutiche per malattie neurodegenerative, come l’Alzheimer, e per altri gravi disturbi del sistema nervoso. Per le coperture si provvederà, in parte mediante riduzione del Fondo “Buona scuola”, ossia riducendo la quota di risparmi che si prevedeva di iscrivere in un fondo da ripartire nello stato di previsione del Miur, ed in parte riducendo il fondo per sopravvenute maggiori esigenze per l’acquisto di beni e servizi, iscritto nello stato di previsione del Miur.
 
Emendamento 39.14 (fondo riduzione tempi di attesa)
Il Fondo per ridurre i tempi di attesa nell'erogazione delle prestazioni sanitarie viene incrementato da 50 mln a 150 mln per il 2019, 100 mln per il 2020 e 100 mln per il 2021. Per le coperture economiche viene contestualmente ridotto il Fondo per gli investimenti delle amministrazioni centrali.
 
Emendamento 40.81 (Patto salute e aumento Fsn)
Gli incrementi del Fondo sanitario nazionale saranno vincolati alla sottoscrizione del nuovo Patto per la salute solo per gli anni 2020 e 2021. L’incremento di 1 mld per il 2019 viene dunque liberato da ogni vincolo. E, sempre per la sottoscrizione del nuovo Patto per la salute, ci sarà più tempo: la scadenza precedentemente preventivata per il 31 gennaio è stata posticipata al 31 marzo 2019.
 
Emendamento 41.18 (medici cure palliative)
Viene qui aggiunto un nuovo comma, il 4-bis. Si spiega qui che, al fine di garantire il rispetto della legge sull’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore, e il rispetto dei Lea, previa intesa in sede di Conferenza Stato Regioni, saranno ritenuti idonei ad operare nelle reti dedicate alle cure palliative pubbliche o private accreditate medici sprovvisti dai requisiti previsti dal decreto del Ministero della Salute 28 marzo 2013 (relativi alle equipollenze) e che alla data di entrata in vigore della legge di Bilancio 2019 sono già in servizio presso queste reti e rispondono a tutti questi requisiti:
a) possesso di un’esperienza almeno triennale, anche non continuativa, nel campo delle cure palliative acquisita nell’ambito di strutture ospedaliere, residenziali-hospice e Ucp domiciliari accreditate per l’erogazione delle cure palliative con il Ssn;
b) un congruo numero di ore professionali esercitate e di casistica assistita corrispondente ad almeno il 50% dell’orario previsto per il rapporto di lavoro a tempo determinato;
c) l’acquisizione di una specifica formazione in cure palliative conseguita attraverso l’Educazione continua in medicina, ovvero master universitari in cure palliative, ovvero corsi organizzati dalle Regioni per l’acquisizione delle competenze di cui all’accordo tra Stato e Regioni del 10 luglio 2014.
 
Emendamento 41.027 (indennità di esclusività, contratti di collaborazione per i medici e svincolo quote di Fsn)
Viene aggiunto un articolo 41-bis in tema di Disposizioni in materia sanitaria. Al comma 1 si stabilisce che il trattamento economico aggiuntivo (indennità di esclusività), stabilito dalla contrattazione collettiva in favore dei dirigenti medici, veterinari e sanitari con rapporto esclusivo di lavoro, concorrerà alla determinazione del monte salari utile ai fini della determinazione degli oneri derivanti dalla contrattazione collettiva a carico del bilancio delle amministrazioni competenti. Gli oneri saranno interamente a carico del Fondo sanitario nazionale.
 
Al comma 2 si spiega che, a decorrere dal 2019, fermo restando il livello di finanziamento del Ssn, gli importi di quote attualmente vincolate riferite: a) borse di studio per la medicina generale pari a 38,735 mln; b) assistenza sanitaria agli stranieri non iscritti nel Ssn pari a 30,990 mln; c) riqualificazione dell’assistenza sanitaria e dell’attività libero professionale pari a 41,317 mln, confluiranno nella quota indistinta del fabbisogno sanitario standard nazionale e saranno ripartiti tra le Regioni secondo le modalità previste in materia di costi standard.
 
Inoltre, al Dlgs 502/92, viene inserito l’articolo 15-quindecies (incarichi individuali con contratto di lavoro autonomo al personale medico).
Per esigenze correlate all’erogazione dei Lea, cui non sono in grado di far fronte con i medici dipendenti, le aziende potranno, in via eccezionale, conferire incarichi individuali, con contratto di lavoro autonomo, a personale medico, anche per lo svolgimento di funzioni ordinarie, a condizione che l’azienda abbia:
a) accertato l’impossibilità oggettiva di utilizzare le risorse umane disponibili al suo interno anche in relazione al ricorso a tutti gli istituti previsti dai contratti collettivi nazionali di lavoro del personale dipendente;
b) accertato l’assenza di valide graduatorie di concorso o avviso pubblico, cui attingere per eventuali assunzioni a tempo indeterminato o determinato;
c) accertato, pur in assenza di graduatorie, il rifiuto del personale utilmente collocato nelle stesse graduatorie all’assunzione;
d) indetto, nell’ipotesi di assenza di graduatorie, procedure per assunzione di personale a tempo indeterminato o determinato, in rapporto alla natura permanente o temporanea delle funzioni che deve garantire; l’indizione delle procedure per assunzioni a tempo determinato non è obbligatoria qualora sia presumibile che il loro tempo di espletamento superi la durata della situazione che ha determinato l’attivazione delle procedure di conferimento dell’incarico.
 
Il personale cui viene conferito l’incarico deve possedere i requisiti previsti per la dirigenza medica e deve essere selezionato mediante procedure comparative. 
 
Nel caso in cui risulti impossibile il reperimento di personale in possesso della specializzazione richiesta, in seconda battuta la selezione si potrà estendere ai medici in possesso di diploma di specializzazione richiesta in disciplina equipollente o affine. Qualora anche questa opzione dovesse risultare infruttuosa, si potrà procedere al reclutamento di medici privi di diploma di specializzazione sulla base di linee di indirizzo regionali che definiscano le modalità di inserimento di questi ultimi all’interno delle strutture aziendali e di individuazione degli ambiti di autonomia esercitabili col tutoraggio del personale strutturato.
 
Le Regioni potranno anche organizzare o riconoscere percorsi formativi dedicati all’acquisizione di competenze teorico-pratiche negli ambiti di potenziale impiego dei medici privi del diploma di specializzazione.

In ogni caso, viene specificato che il diploma di specializzazione verrà sempre richiesto per le specialità di Anestesia, rianimazione e terapia intensiva e del dolore, Medicina nucleare, Radiodiagnostica, Radioterapia e Neuroradiologia. In luogo di specializzazione in Neuroradiologia saranno ammesse specializzazioni in Radiologia diagnostica, Radiodiagnostica, Radiologia e Radiologia medica.
 
Il contratto potrà essere risolto, anche prima della scadenza, qualora l’azienda sia in grado di disporre per lo svolgimento della stessa attività assunzioni con contratto di lavoro subordinato, ovvero, nell’ipotesi di conferire l’incarico a medici in possesso del diploma di specializzazione prevista.
 
Il contratto potrà essere rinnovato per una sola volta previa verifica della sussistenza di tutte le condizioni elencate in precedenza.
 
Si prevede infine che i medici in formazione specialistica che sono iscritti all’ultimo anno di corso, sono ammessi alle procedure concorsuali per l’accesso alla dirigenza del ruolo sanitario nella specifica disciplina bandita e collocati in graduatoria separata. La loro eventuale assunzione a tempo indeterminato è subordinata al conseguimento del titolo di specializzazione e all’esaurimento della graduatoria dei medici già specialisti alla data di scadenza del bando.
 
Emendamento 41.028 (fondo farmaci innovativi)
I fondi per i farmaci innovativi ed i farmaci innovativi oncologici di 500 mln ciascuno, previsti dalla legge di Bilancio 2017, verranno trasferiti nello stato di previsione del Mef. Resterà invece in capo al Ministero della Salute la disciplina delle modalità operative di erogazione delle risorse stanziate. Questo in quanto, si spiega nella relazione tecnica, si tratta di veri e propri trasferimenti alle Regioni a titolo di concorso al rimborso per l’acquisto dei predetti medicinali.
Conseguentemente, a partire dal 2019, viene soppresso dallo stato di previsione del Ministero della Salute il capitolo 3010 e trasferite le relative risorse finanziarie, per 1 mld, nello stato di previsione del Mef nell’ambito del finanziamento del fabbisogno standard del Ssn cui concorre lo Stato.
 
Emendamento 41.029 (sconto a carico delle farmacie)
Si introducono qui disposizioni in materia di sconto per le farmacie. In sostanza vengono previsti due nuove scaglioni di fatturato entro i quali effettuare una riduzione degli sconti a carico dei farmacisti in favore del Ssn o il loro totale esonero.
 
In particolare: tutte le farmacie con fatturato inferiore ai 150mila euro annui vengono esonerate dallo sconto mentre quelle con fatturato tra i 150mila e i 300mila godranno della riduzione dello sconto in misura del 60% già prevista dalla normativa odierna.
 
In proposito viene specificato che per il calcolo del fatturato annuo delle farmacie in regime di Ssn concorrono le seguenti voci:
a) il fatturato per i farmaci ceduti in regime di Ssn;
b) la remunerazione del servizio di distribuzione reso in nome e per conto;
c) il fatturato delle prestazioni di assistenza integrativa e protesica erogati in regime di Ssn e regionale;
d) le quote di partecipazione alla spesa a carico dell’assistito.
 
Da questo calcolo verranno invece escluse:
a) l’Iva;
b) le trattenute convenzionali e di legge;
c) gli importi che a titolo di sconto vengono trattenuti sul prezzo del farmaco nel determinare le somme da rimborsare alle farmacie convenzionate;
d) la quota a carico dei cittadini ai sensi della legge 405/2001;
e) la remunerazione delle ulteriori prestazioni per i servizi erogati dalle farmacie ai sensi della legge 153/2009.
 
Gli oneri previsti da questo emendamento vengono calcolati in 4 milioni annui.
 
La norma, come spiegato nella relazione illustrativa, si rende necessaria da una parte per sostenere le piccole farmacie a basso fatturato escludendole dall’ambito di applicazione delle percentuali di sconto operate dal Ssn verso le farmacie convenzionate; dall’altra per garantire sull’intero territorio nazionale l’uniforme attuazione delle agevolazioni per le farmacie con fatturato annuo in regime di Ssn, al netto dell’Iva, non superiore a 300.000 euro.
 
Le farmacie coinvolte - sottolinea la relazione tecnica all'emendamento - sono per lo più farmacie a bassissimo reddito site in piccolissimi Comuni fino a 1.000 abitanti e rappresentano l’unico presidio del Ssn, in territori in via di desirtificazione e lontanissimi dai principali capoluoghi di provincia.
 
Emendamento 41.30 (nuovi criteri negoziazione prezzo farmaci)
Si interviene qui sulle disposizioni di negoziazione dei prezzi dei medicinali a carico del Ssn. Nella fase di negoziazione dei prezzi tra Aifa e Azienda titolare dell’Aic, entro il 15 marzo 2019, con decreto del Ministero di Salute, di concerto del Mef, sentita la Conferenza Stato Regioni, verranno dettati criteri e modalità a cui l’Aifa si dovrà attenere nel determinare, mediante negoziazione, i prezzi dei farmaci rimborsati dal Ssn.
Dal 1 gennaio 2019 l’Aifa potrà riavviare, prima della scadenza dell’accordo con l’Azienda titolare dell’Aic, le procedure negoziali per riconsiderare le condizioni dell’accordo in essere, nel caso in cui intervengano variazioni del mercato, tali da prevedere un incremento del livello di utilizzo del medicinale ovvero configurare un rapporto costo-terapia sfavorevole rispetto alle alternative presenti nel prontuario farmaceutico nazionale.
 
Emendamento 42.035 (ospedale Mater Olbia)
Per favorire gli investimenti stranieri per l’Ospedale Mater Olbia, la Regione Sardegna è autorizzata, per il periodo 2019-2021, a programmare l’acquisto di prestazioni sanitarie specialistiche ambulatoriali e ospedaliere da soggetti privati in misura non superiore al livello massimo stabilito dalla legge 135/2012 ( riduzione dell'importo e dei corrispondenti volumi d’acquisto in misura percentuale fissa, determinata dalla Regione, tale da ridurre la spesa complessiva annua, rispetto alla spesa consuntiva per l’anno 2011, dello 0,5% per l’anno 2012, dell’1% per l’anno 2013 e del 2% a decorrere dall’anno 2014) incrementato del 20%. Quest’autorizzazione triennale ha carattere sperimentale ed è finalizzata al conseguimento di incrementi dei tassi di mobilità attiva ed all’abbattimento dei tassi di mobilità passiva.
 
Emendamento 42.036 (banca dato Dat)
Viene autorizzata per la banca dati per le Disposizioni anticipate di trattamento, istituita presso il Ministero della salute, una spesa di 400.000 euro annui a decorrere dal 2019. Viene contestualmente ridotto il Fondo per l’attuazione del programma di Governo.
 
Emendamento 42.037 (tetti spesa farmaceutica, payback e altre norme sul controllo della spesa farmaceutica)
Quest’emendamento contiene disposizioni in materia di politica farmaceutica. L’Aifa, ai fini del monitoraggio annuale della spesa farmaceutica per acquisti diretti, si avvarrà dei dati delle fatture elettroniche emesse nell’anno solare di riferimento attraverso il sistema di interscambio.
 
L’Aifa rileva il fatturato di ciascuna azienda titolare di Aic al lordo di Iva per il 2019 entro il 31 luglio 2020, e per gli anni successivi, entro il 30 aprile dell’anno seguente a quello di riferimento, sulla base dei dati delle fatturazioni elettroniche emesse nell’anno solare di riferimento. L’Aifa, sulla base del predetto fatturato, determina la quota di mercato di ciascuna azienda farmaceutica titolare di Aic. Il fatturato sarà riferito a tutti i codici Aic dei medicinali di fascia A e H per acquisti diretti. Saranno esclusi dal calcolo del fatturato i codici Aic relativi ai vaccini.
 
Vengono inoltre elencate le modalità di calcolo del fatturato annuale di ciascuna azienda titolare di Aic, al netto di alcune voci.
 
In caso di sfondamento di uno o entrambi i fondi per i farmaci innovativi, ogni relativa quota di sfondamento concorrerà alla definizione del fatturato delle aziende titolari dell’Aic, purché non si tratti di farmaci orfani.
 
Di conseguenza, al ripiano della quota parte dello sfondamento del tetto di spesa per la farmaceutica per acquisti diretti imputabile ai farmaci orfani, non concorreranno le aziende titolari.
 
Il 50% dello sfondamento del tetto di spesa farmaceutica per acquisti diretti dovrà essere ripianato dalle aziende farmaceutiche titolari di Aic, da ciascuna in proporzione alla sua quota di mercato. Il restante 50% del disavanzo a livello nazionale è a carico delle sole Regioni nelle quali viene superato il tetto, in proporzione ai rispettivi disavanzi. L’Aifa determinerà la quota di riparto attribuita da ogni azienda, ripartita da ciascuna Regione in proporzione alla quota di riparto del Fsn secondo il criterio pro capite. Il ripiano verrà effettuato tramite versamenti, entro 30 giorni dalla comunicazione, a favore delle Regioni. Entro 60 giorni dalla scadenza dei termini di pagamento, le Regioni dovranno comunicare all’Aifa il mancato versamento.
 
Nel caso in cui le aziende non adempiano all’obbligo di ripiano, i debiti per acquisti diretti delle Regioni, anche per il tramite degli enti del Ssn, nei confronti delle aziende inadempienti, saranno compensati fino alla concorrenza dell’intero ammontare.
 
Per il riequilibrio della finanza pubblica relativamente al ripiano del payback per gli anni 2013-2015 e 2016, nonché per l’anno 2017, nel caso in cui, alla data del 15 febbraio 2019, il Mef mediante l’apposito Fondo previsto dalla legge 160/2016 (Fondo per payback 2013-2014-2015), nonché le Regioni che non siano rientrate dalle risorse finanziarie connesse alle procedure di ripiano, il tetto di spesa farmaceutica per acquisti diretti e per la farmaceutica convenzionata verrà parametro al livello del fabbisogno nazionale standard previsto per il 2018, fino al recupero integrale delle predette risorse, accertato con determine dell’Aifa.
 
Fino al 31 dicembre 2021 l’Aifa, ai fini del monitoraggio complessivo della spesa farmaceutica per acquisti diretti si avvarrà dei dati presenti nel Nuovo sistema informativo sanitario (Nsis). 
 
Giovanni Rodriquez

02 dicembre 2018
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