Veneto. Quegli standard infermieristici non ci convincono

di Fabio Castellan

06 GEN - Gentile direttore,
la presente in correzione di quanto riportato nell’articolo “Veneto. Determinati gli standard degli infermieri e degli Oss” del 2 gennaio 2014. Tali standard, infatti, non sono stati concordati con tutti i Collegi IPASVI Provinciali del Veneto, così come si lascia intendere. Posso affermare che il documento in questione “definizione dei valori di riferimento per il personale di assistenza del comparto dedicato alle aree di degenza ospedaliere”, è stato oggetto di numerose discussioni all’interno della rappresentanza professionale; oltre a questo, in più occasioni e da parte di più interlocutori della professione infermieristica e della maggioranza dei rappresentanti della stessa, sono state ribadite sia leconseguenze negative derivanti dall’applicazione degli standard elencati  nel documento, sia le preoccupazioni  nel metodo utilizzato per definire tali standard e nel contenuto della proposta.
 
Da subito sono sorte legittime perplessità in merito alle modalità di scelta dei tempi assistenziali di riferimento. La scelta deriva da una rilevazione che ha interessato i primi tre mesi del 2013 gli ospedali provinciali e le due aziende ospedaliere della Regione Veneto. Come valore standard viene indicata la media dei tempi di assistenza  rilevati per singolo paziente  nelle due aziende  che hanno presentato i valori più bassi (the best). Solo per la Medicina interna la Regione ha scelto come riferimento la mediana,  indice di posizione  che descrive, in maniera più completa della media aritmetica (che risente notevolmente dei valori “outlier”), la tendenza centrale  di una distribuzione.
 
Assumere come standard di riferimento il valore della media, rilevata  considerando le due aziende che registrano  i tempi  di assistenza  giornalieri per pazienti   più bassi,   espone a diversi rischi anche in ragione del fatto che tali indicatori possono derivare da carenze ed inadeguatezze dei servizi erogati piuttosto che da situazioni di efficacia ed efficienza. A sostegno di ciò si ricorda che sono oramai numerose le ricerche che documentano come  un rapporto infermiere/ paziente  non ottimale possa generare esiti  negativi sul  paziente. La letteratura internazionale sull’argomento stà infatti cominciando a diventare considerevole per ampiezza e qualità degli studi;  per citarne solo alcuni tra i più importanti, possiamo ricordare ad esempio, quelli che confermano la presenza di una relazione diretta fra consistenza numerica degli organici infermieristici e:
• mortalità dei pazienti (Aiken et al.; 2002, Cho et al.; 2008, Kane et al. 2007; Mark et al., 2004; Needleman et al., 2002; Sales et al., 2008);
• eventi avversi, quali le infezioni contratte durante la degenza, le lesioni da pressione, le cadute e i soccorsi mancati (Lang et al., 2004; Lake, Cheung, 2006; Needleman et al, 2002);
• altre misure di qualità (Kane et al., 2007; Kutney-Lee A., 2009).
 
Si stima che, laddove le cure erogate scendono  al di sotto di un rapporto infermiere /pazienti di 1:5-1:6 , ovvero di 288/240 minuti/paziente/die,   siano più frequenti gli eventi avversi sugli assistiti (Aiken et al. 2010; Needlman 2011).  Ancora, ilrapporto "nurse-to-patient" di sicurezza per il rischio clinico, viene individuato per le terapie intensivein un valore  infermiere/pazienti di  1:2 ( pari a 720 minuti die/paziente) e per le degenze specialistiche in valori di  1:4 (pari a 480 minuti die/paziente).[1]
 
Un ulteriore elemento che crea preoccupazione,  è dato dallo “skill mix” da utilizzare nella dotazione organica  fra infermieri ed OSS. Se nel  documento “ Definizione dei valori di riferimento per il personale di assistenza del comparto dedicato alle aree di degenza ospedaliera”   si richiama complessivamente  il rapporto   infermieri/OSS  nella misura di 3/1 per la struttura sanitaria, da una valutazione attenta del citato documento sembra invece che  il tempo OSS, identificato come  “percentuale di attribuzione dell’assistenza di base e di supporto dell’operatore  socio sanitario”, possa  rappresentare anche il riferimento per calcolare  i minuti di assistenza che l’OSS deve assicurare  nell’ambito del tempo complessivo di assistenza (Infermieristica + OSS) giornaliera per paziente. A titolo esemplificativo, si verificherebbe che,     nei 185 minuti complessivi di assistenza identificati dalla Regione Veneto come riferimento per la Medicina interna e la Chirurgia,  per ogni paziente sarebbero garantiti al giorno 124 minuti dagli infermieri e  61 minuti dagli oss  con un rapporto quindi tra  infermieri /OSS di 2:1. decisamente inferiore rispetto al rapporto da sempre richiamato di 3 infermieri/1 OSS, ammesso ma non concesso che l’attività dell’OSS, supportiva all’attività intellettuale dell’Infermiere, diventi sostitutiva della stessa in proporzione ai minuti e al tema considerato.
 
In un recente documento, “Position Paper – Raccomandazioni e standard italiani per dotazioni infermieristiche ospedaliere sicure per le aree mediche e chirurgiche generali”[2],elaborato da un gruppo di esperti  di diverse aziende  ospedaliere del nord Italia,  si raccomanda di garantire  220 minuti  di assistenza  per paziente al giorno nelle suddette aree e si ritiene che 200 minuti totali al giorno, con una proporzione  di operatori di supporto  che non superi il 30%, rappresenti lo standard minimo  al di sotto del quale l’assistenza non è sicura.
 
Va poi ricordato come le variabili organizzative e di contesto presenti nelle aziende possono incidere significativamente sull’effettiva disponibilità di risorse per l’assistenza, si intendono ad esempio elementi quali: la logistica, le tecnologie disponibili, la distribuzione degli spazi ed il dimensionamento delle unità operative con posti letto in alcuni contesti altamente inefficienti, aspetti che dovranno necessariamente trovare dei correttivi a livello di singole realtà aziendali.
 
Si evidenzia come, nel definire l’offerta, intesa come la disponibilità di tempo/lavoro  effettivamente reso dal personale in servizio, si debbano considerare i dati di presenza media e non teorica, anche a fronte dei  diversi istituti e benefici di legge che comportano una sensibile contrazione del monte ore di riferimento.
 
Da ultimo si comprende la necessità di ridefinire lo standard di assistenza sanitaria nelle degenze ospedaliere, anche a seguito  della evoluzione del contesto socio- sanitario,  che registra una modifica significativa dei bisogni  dei pazienti legati alle dinamiche demografiche ed epidemiologiche,  dello sviluppo della scienza infermieristica - medica e della tecnologia, del quadro economico di riferimento,  dell’evoluzione delle professioni sanitarie e della possibilità di poter opportunamente sperimentare nuovi modelli organizzativi ed assistenziali (in ambito territoriale ed ospedaliero), si ritiene però che la definizione degli standard in ambito sanitario debba avvenire in un quadro complessivo che guardi a tutte le figure del sistema e non solo al personale infermieristico e di supporto, ciò per non perdere di vista gli esiti sul sistema salute e sulla sicurezza del paziente, ricordando che è concreto il rischio  che,    all’aumento dell’efficienza  non corrisponda un aumento dell’ efficacia delle cure e quindi un miglioramento degli esiti ( Rapporto Oecd Heath Data 2013).
 
Per concludere, per le ragioni sovraesposte, quanto definito nel documento “definizione dei valori di riferimento per il personale di assistenza del comparto dedicato alle aree di degenza ospedaliere”, non trova il sostegno da parte della maggioranza dei Collegi IPASVI del Veneto e in particolar modo dal Collegio IPASVI della Provincia di Padova che unanime ha sempre ribadito la volontà di garantire il diritto al cittadino di avere “assistenza infermieristica” valore dettato dal diritto alla salute.
Rafforzo che l’assistenza infermieristica non può essere rappresentata da una espressione ragionieristica, ma dalla coniugazione empirica fra il prodotto dell’infermieristica e l’aspettativa che il cittadino ha rispetto al nostro operato. Questo comporta una indispensabile componente etica che non viene richiesta ad altri settori - l’interesse pubblico connesso al nostro legale esercizio, è indirizzato ai diritti fondamentali dei cittadini.
Siamo professionisti intellettuali con un’abilità specifica (specifica non generica), fondata su principi indotti dalle scienze insegnati nelle università, che implica sempre la soluzione di un problema sulla base di principi.
 
Siamo ancora molto lontani dal concetto di assistenza e dalla classificazione della complessità assistenziale dei pazienti  in base alle dimensioni che caratterizzano l’assistenza, siamo ancora molto lontani dalla valutazione dell'intensità assistenziale di una unità di degenza in rapporto ai bisogni assistenziali dei pazienti siamo lontani dalla possibilità di poterrivedere periodicamente e ciclicamente lo standard in riferimento all’evoluzione dei bisogni delle persone. In questo modo, con una misura del tutto oggettiva, sarebbe possibile vedere giorno per giorno quante volte in un anno gli infermieri di una unità di degenza sono "in affanno", cioè stanno lavorando in modo da non poter dare un'assistenza di qualità, e quante volte invece sono in condizioni ottimali o al di sopra di esse. Inoltre sarebbe possibile definire uno standard da variare in riferimento ai reali bisogni della popolazione e non in riferimento alla media delle ore di presenza del personale.
 
dott. Fabio Castellan
Presidente Collegio IPASVI della Provincia di Padova
 
1. Consiglio internazionale delle infermiere, 2006.
2. L. Saiani et al., 2011.
 

06 gennaio 2014
© Riproduzione riservata