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Le Regole del Sistema 2019 per la sanità lombarda. La sintesi

08 FEB - Tre i macro obiettivi a cui punta la Lombardia: completamento della riforma per la presa in carico del paziente cronico, riordino della rete dell’offerta, contenimento liste d’attesa. E poi più controlli per evitare disallineamenti e inappropriatezze, con conseguente aumento ingiustificato di spesa.

Risorse
Le risorse disponibili per il finanziamento del Servizio Sanitario Regionale sono quantificate in 17.707 mld, invariato nonostante la riduzione dei ricoveri lo stanziamento resta invariato. Di queste, 35 milioni di euro saranno negoziati in modo mirato su attività di alta complessità (area oncologica, alte specialità complesse...) e per cure subacute Per la farmaceutica è previsto un aumento di circa 60 mln. Si alza anche il valore dell’assistenza protesica integrativa per circa 15 mln, e dell’Adi per 4 mln. Incremento di 2,5 mln per le Cure palliative domiciliari, 1,5 mln destinati all’implementazione di servizi rivolti a soggetti affetti da autismo sia in età pediatrica che adulta.

Tra gli altri stanziamenti previsti, circa 11 milioni destinati alla riduzione dell’impatto del super ticket e ulteriori 11,3 milioni di euro destinati all’accesso nelle RSA di soggetti con elevato carico assistenziale come i malati di Alzheimer o gli anziani. Fino a 140 ml di euro da riservare ai rinnovi contrattuali delle dirigenze , MMG, MCA, PLS e Sumaisti; fino a 2 ml di euro alla realizzazione della Banca Gameti; fino a 1 ml di euro, all’attività di riordino dei Laboratori, per citarne alcuni.

Riduzione del superticket
Uno dei cavalli di battaglia della Regione. Nelle Regole di Sistema si stabilisce di promuovere un’ulteriore politica di esenzione del pagamento del cosiddetto superticket, per un valore complessivo, come accennato, di 11 milioni di euro, a favore di fasce di popolazione a basso reddito familiare fiscale, con l’obiettivo di garantire le premesse per un livello adeguato di accesso ai servizi di specialistica ambulatoriale. Si tratta di risorse stanziate a livello nazionale con l’obiettivo di favorire rimodulazioni del super ticket. La ‘Conferenza Stato-Regioni’ ha stabilito che una quota di questi 60 milioni sia distribuita a favore delle regioni che promuovano politiche volte a ridurre l’onere del superticket sulle categorie ‘vulnerabili’”.
A questo scopo nel 2019 la Giunta regionale approverà una delibera per ridurre ulteriormente l’impatto del superticket sulle fasce di popolazione più vulnerabili.

Lotta alle attività redditizie senza verificate necessità epidemiologiche
La Lombardia si trova di fronte ad un’evidente consolidata riduzione complessiva dei ricoveri e del loro valore, anche per il passaggio verso il day hospital o il regime ambulatoriale. Anche le prestazioni ambulatoriali dal 2013 ad oggi sono sostanzialmente stabili. “Il momento di svolta rispetto a questo scenario è rappresentato dalla approvazione del D.L. n. 95/2012, convertito nella legge n. 135/2012 (c.d. spending review)”, spiega il documento. Per gli erogatori di diritto pubblico ha rappresentato il blocco dei costi del personale e per quelli di diritto privato il blocco dei contratti, “determinando per questi ultimi una concentrazione su alcune specifiche linee di attività che hanno loro permesso il mantenimento dei livelli di volumi economici che, tuttavia, impongono controlli incisivi in termini di appropriatezza”.

Infatti, si osserva nel documento, “alla riduzione ‘fisiologica’ dei ricoveri dovrebbe corrispondere una riduzione del budget complessivo di risorse riservato agli stessi”. Il rischio, altrimenti, è che “gli erogatori si concentrino su attività caratterizzate da buona redditività unitaria e da non verificata necessità epidemiologica”.

A tale scopo nel 2019, la quota complessiva di risorse da negoziare per le attività di ricovero sarà ridotta di un valore pari a 35 milioni di euro. “Queste risorse – spiega la delibera - saranno destinate per negoziare in modo mirato alcune tipologie di attività caratterizzate da alta complessità e da criticità relativamente ai tempi di attesa e in parte afferenti all’area territoriale delle ASST. A tal fine il cambio del profilo dell’utenza delle unità dell’area medica (incremento di anziani) potrebbe essere ben gestito anche in proprio dalle ASST, valorizzando il ruolo di coordinamento dei propri clinici ed attivando nelle ASST stesse delle aree di cure sub acute”.  
Per fare questo, precisa la Regione, “è indispensabile che vi siano, in coerenza con le indicazioni regionali, più professionalità infermieristiche da dedicare a queste attività nelle quali potrebbero essere coinvolti anche gli MMG”.

Tutto ciò, per la Regione, “può portare a benefici, ma è indispensabile che si avvii la negoziazione per le tipologie di prestazioni e programmare la rete di erogazione delle attività a maggiore costo tecnologico e a maggiore richiesta di elevata professionalità”.

La presa in carico dei pazienti cronici
Il 2017 e il 2018 hanno visto la prima fase di attuazione della riforma per la presa in carico dei pazienti cronici, con la riorganizzazione della governance e l’impostazione del modello di presa in carico; il punto focale del 2019 sarà una migliore organizzazione dei servizi ed una maggiore responsabilizzazione di tutti gli interlocutori, compresi gli stessi pazienti, allo scopo di prevenire o ritardare il più possibile l’insorgenza delle complicanze sulle differenti patologie.

Confermato lo stanziamento di 231 milioni di euro per quanto riguarda la presa in carico dei pazienti cronici.
Si punta ad aumentare i cittadini che aderiscono al progetto, anche attraverso modalità di reclutamento proattivo del paziente in occasione della scelta del MMG, delle visite presso MMG, degli accessi PS, dei ricoveri, delle visite specialistiche, attraverso modalità che saranno definite nel primo trimestre 2019.  

Dovranno essere apportati gli opportuni adeguamenti informatici al PAI in modo da semplificarne la stesura e da soddisfare “l’imprescindibile” esigenza di integrazione fra MMG/PLS e specialisti, fondamentale per una corretta gestione della cronicità. Un ruolo decisivo a tal fine avranno nel 2019 i centri servizi dei gestori, che svolgeranno una funzione di coordinamento di queste interazioni tra professionisti che potranno avvenire anche favorendo gli scambi di istanze e di pareri interpersonali. Si punterà anche sulla telemedicina.

All’interno delle tre categorie di gravità del paziente cronico, infine, la Regione adotterà degli strumenti di controllo e vigilanza “affinché i gestori discrezionalmente non facciano salire la classe di gravità dei pazienti”.

Lotta alle liste d’attesa
Nell’area ambulatoriale saranno rinegoziati i volumi e le tipologie di prestazioni per primi accessi per 12 prestazioni “critiche” (vedi tabella sotto) e per pazienti PIC. Verranno inoltre separate le attività per i pazienti PIC da quelle negoziate per i primi accessi.  
 
Per le 12 prestazioni critiche viene individuato un volume di attività aggiuntivo necessario per garantire, per i primi accessi, in almeno il 90% dei casi, il rispetto dei tempi attesa previsti dalla normativa nazionale e regionale. Questo volume aggiuntivo di attività nelle due ATS di riferimento per la sperimentazione ( Città Metropolitana di Milano e di Brescia) sarà pari a circa 15 milioni di euro compresi gli oneri del call center.
 
Per meglio comprendere il perimetro di riferimento del modello negoziale in termini di risorse coinvolte, nel documento si illustra  lo scenario prevedibile su base regionale che in termini percentuali sul totale delle risorse vale come proiezione per le diverse ATS della regione: a) la quota Pic con 500.000 pazienti arruolati con PAI entro i primi mesi del 2019 arriva al 2,7% del totale del budget della specialistica ambulatoriale con un valore di 60 MLN in termini assoluti; b) la quota per le 12 prestazioni particolarmente critiche in termini di tempi di attesa per i primi accessi, storicizzata dal 2018, arriva ad un valore complessivo di 48 MLN pari al 2% del budget della specialistica ambulatoriale. “Ne deriva che, al massimo, il 4,7 % del budget complessivo della specialistica sarebbe coinvolto nel 2019 da queste modifiche relative alla negoziazione”.

 
Agende di prenotazione
Accessibilità delle agende di tutti gli erogatori tramite call center regionale per le prestazioni oggetto di negoziazione (la sperimentazione per primi accessi partira nelle ATS Milano e ATS Brescia e Pic ATS Milano). Nel corso del 2019 è fatto obbligo per tutte le strutture di comunicare gli appuntamenti fissati, al fine di prevenire il fenomeno delle doppie o triple prenotazioni. Tale azione comporterà una minor percentuale della c.d. mortalità delle liste d’attesa e permetterà di disporre del reale dimensionamento delle agende.
La lotta contro le liste d’attesa passerà anche per il sanzionamento dei cittadini che hanno prenotato ma non si sono presentati alla visita senza disdire l’appuntamento entro 3 giorni lavorativi di anticipo. In caso di un nuovo appuntamento, al momento di pagare il ticket, il cittadino sarà chiamato a saldare anche la prestazione che non aveva disdetto in tempo utile in precedenza.

La delibera prevede anche che quando la struttura prescelta dall’utente non sia in grado di garantire la prestazione entro il tempo massimo associato alla classe di priorità indicata nella prescrizione medica, la struttura stessa debba impegnarsi a ricercare sul territorio dell’ATS di riferimento una struttura alternativa (pubblica/privata accreditata e a contratto) in grado di erogare la prestazione nei tempi previsti. In caso di assoluta indisponibilità, come già previsto nel Piano nazionale contro le liste d'attesa, la prestazione sarà erogarta in regime libero professionale, facendosi carico dell’intera tariffa, detratto l’eventuale ticket a carico del paziente. Questa ultima possibilità è esclusa, però, se il cittadino non accetta la prestazione presso la struttura che la eroga nei tempi previsti.

Riordino della rete dell’offerta
L’obiettivo di adeguare il sistema ad una domanda di salute che è mutata nel tempo. In Lombardia, evidenzia il documento, “non è necessaria una riduzione, in quanto la dotazione complessiva è allineata allo standard previsto dal DM 70/2015, vale a dire 3,7 posti letto ogni 1000 abitanti”. Ciò che si rende necessario invece è “una riorganizzazione della rete d’offerta attraverso una riconversione, trasformazione e riqualificazione di posti letto esistenti all’interno della stessa area omogenea o, se questo non è possibile, fra aree omogenee differenti, e tutto ciò al fine di pervenire ad una diversa modalità di erogazione in cui più attività vengono accorpate per accentrare i volumi e la casistica”.

In particolare si prevede che, all’interno di una stessa area omogenea, si possa realizzare un equilibrio compensativo tra discipline che presentano un eccesso di offerta e discipline che hanno un potenziale di sviluppo.
Inoltre la riorganizzazione della rete ospedaliera deve tenere conto dell’accessibilità ai servizi (tempi d’attesa e distanze percorse dai pazienti), la loro distribuzione sul territorio, la completezza e la qualità dell’offerta.

Revisione del sistema di accreditamento delle strutture
Parte fondamentale di questo restyling del sistema sono certamente le strutture accreditate private, storicamente molto presenti in Lombardia. Saranno rivisti i requisiti di accreditamento. La sottoscrizione dei contratti, sia in ambito sanitario che in ambito sociosanitario, è prevista con tutti gli erogatori entro 31 maggio 2019, Eventuali rimodulazioni di budget avverranno, invece, entro il 30 novembre 2019.

Alte specialità e appropriatezza delle prestazioni di ricovero  
Sul fronte delle alte specialità, la Giunta Regionale - promuovendo principi di qualità, sicurezza ed efficacia delle prestazioni - ha definito i criteri quali-quantitativi per individuare le attività di alta specialità che risultava opportuno cessare o trasferire verso altri presidi di erogazione di profilo quali-quantitativo “più adeguato e sicuro”. Nel 2019 si dà, dunque, mandato alla Direzione Generale Welfare, attraverso la costituzione di un Tavolo tecnico-scientifico, di predisporre una proposta di revisione delle reti delle alte specialità relative a: neurochirurgia, cardiochirurgia, chirurgia toracica, chirurgia vascolare e, relativamente all’attività dei servizi di emodinamica, sulla base della programmazione della rete ospedaliera in coerenza con le determinazioni del D.M. n. 70/2015 e dei volumi di attività.

Saranno oggetto dei lavori del Tavolo anche gli indirizzi di negoziazione con gli erogatori al fine di promuovere appropriatezza nelle aree oncologiche e dell’urgenza, con contestuale limitazione delle prestazioni, nei seguenti ambiti ad alto rischio di inappropriatezza: chirurgia bariatrica e artrodesi vertebrale ed interventi sulle valvole cardiache.

Negoziazione casistica di bassa complessità in mobilità per singoli erogatori di diritto privato
Il limite massimo di riferimento per le attività di bassa complessata erogate per pazienti in mobilità dalle strutture di diritto privato, ad esclusione degli IRCCS, viene definito prendendo come riferimento il 2015 ed è stabilito nel valore di 130 milioni di euro. Ma nel provvedimento si evidenzia come “i trend delle attività ci indicano che non tutti gli erogatori stanno programmando le attività di bassa complessità nel rispetto delle riduzioni disposte dalla normativa nazionale e delle indicazioni attuative date da Regione Lombardia e che un tetto complessivo risulta essere penalizzante per gli erogatori più rispettosi delle regole stabilite”.
Per questo viene stabilito che le ATS negozino con i singoli erogatori volumi economici massimi di attività che prendano come riferimento quanto erogato per la bassa complessità nel 2015 (130 milioni di euro complessivi) al netto dell’abbattimento del 3,5% che viene applicato per allineare il tariffario regionale a quello stabilito per la mobilità.
 
Funzioni non tariffabili     
Ad esito delle verifiche effettuate dalla Direzione Generale Welfare sui criteri di individuazione delle funzioni, sui costi di riferimento e sulle modalità di remunerazione delle stesse, svolte nel rispetto delle norme nazionali e regionali vigenti, tenuto conto delle osservazioni formulate dall’Agenzia di Controllo del Sistema Sociosanitario Lombardo, si dispone che  per l’esercizio 2019 si conferma la disponibilità complessiva di risorse pari ad Euro 817,5 milioni così ripartiti: 1) erogatori pubblici fino a Euro 702 milioni; 2) erogatori di diritto privato fino a Euro 115,5 milioni.  
Entro il 28 febbraio 2019 la Direzione Generale Welfare proponga alla Giunta regionale una delibera che individuerà le attività da remunerare a funzione secondo criteri e costi standard stabiliti nel rispetto delle indicazioni fornite dall’Agenzia di Controllo del SSL.
 
Piano di gestione risorse umane anno 2019
Il budget assegnato per l’anno 2019 alle singole Aziende rappresenta il vincolo invalicabile della spesa del personale per l’attuazione delle azioni previste nel Piano di Gestione delle Risorse Umane 2019. Le Aziende potranno procedere alle assunzioni di personale secondo i piani che presenteranno entro il 31 marzo 2019 fermo restando che le assunzioni di personale a tempo determinato e indeterminato dovranno rispettare i limiti indicati nel piano presentato nonché il budget assegnato loro.

Le ASST, le Fondazioni IRCCS di diritto pubblico ed AREU sono autorizzati ad effettuare assunzioni nell’ambito del turn over del 95%.
Le ATS sono autorizzate ad effettuare assunzioni, nell’ambito del turn over del 75%, e fino ad un massimo del 100% relativamente al solo personale delle Dirigenze e tecnico della prevenzione ed assistente sanitario dei Dipartimenti della Prevenzione e Medica e Veterinaria.
Sostituzione fino al 100% del turn over per il personale Operatore Socio Sanitario (OSS) cessato nell’anno 2019.
 
Riorganizzazione dei Punti Nascita
secondo i criteri formulati nell’Accordo StatoRegioni 2010, nel D.M. n. 70/2015 e nell’Accordo Stato-Regioni “Linee guida per la revisione delle reti cliniche – Le reti tempo dipendenti” del 24/01/2018, più criteri aggiuntivi quali il trend del numero dei parti nel triennio, il bacino di utenza di riferimento, la situazione orografica, la percentuale di parti nella struttura rispetto al totale dei nati residenti nei comuni del bacino, il livello assistenziale dell’ospedale sede del punto nascita, la distanza chilometrica e il tempo di percorrenza  per afferire a strutture alternative, il livello assistenziale dell’ospedale sede del punto nascita e la coerenza con la rete delle UU.OO. di pediatria. Le valutazioni verranno effettuate dal CPNR in collaborazione con la Struttura Accreditamento e la proposta riorganizzativa sarà formulata entro il 31/03/2019.  

Nasce la Banca dei Gameti
Sprint della Regione sul fronte dell’eterologa. Dopo l’introduzione, dal 1 gennaio del 2018, delle prestazioni tra quelle garantite dal Ssr dietro pagamento del solo ticket, la Lombardia si preoccupa della scarsa disponibilità di gameti provenienti da donatori depositati presso centri di conservazione: “E’ necessario provvedere affinché siano concretamente realizzabili sul territorio regionale anche le procedure di PMA di tipo eterologo”, si legge nel provvedimento. A questo scopo la D.G.R. n. X/7628 del 28/12/2017 ha dato mandato alla ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda di predisporre e presentare uno studio di fattibilità, comprensivo dei costi stimati per la realizzazione e mantenimento della Banca regionale di crioconservazione dei gameti maschili e femminili. Per la realizzazione della Banca regionale dei gameti viene destinato uno stanziamento fino a un massimo di euro 2.000.000 per l'avvio e il primo anno di attività.

Aborto farmacologico in Day Hospital e tariffa unica
Tenuto conto che “i rischi dell’aborto medico non si sono dimostrati superiori a quelli dell’aborto chirurgico”, nel rispetto delle indicazioni della legge 194/78 con le Regole di Sistema si stabilisce che il ricovero per interruzione volontaria di gravidanza farmacologico, “in relazione alla situazione clinica della donna ed alle valutazioni del medico con la stessa condivise”, possa avvenire nel setting con ricovero ordinario o anche in day hospital, secondo quanto ritenuto più opportuno per i diversi casi da sottoporre al trattamento.

Nel caso del ricovero in DH, la cartella della paziente dovrà essere mantenuta aperta in modo da ricondurre ad un unico episodio di presa in carico, oltre al primo accesso, tutti i successivi accessi che si rendessero necessari per la eventuale somministrazione del secondo farmaco e per la conferma di avvenuto aborto.

Stabilito anche che, “al fine di non subordinare le libere scelte e decisioni del medico e delle donne a condizionamenti derivanti da rimborsi diversi in base ai diversi setting di erogazione”, la remunerazione del DRG 380 - Aborto senza D&C, sia - a decorrere dai casi dimessi dal 1° gennaio 2019 - pari a 1246 euro sia per il regime ordinario, indipendentemente dalla durata della degenza, sia per il regime in ricovero diurno indipendentemente dal numero di accessi.

Governo del farmaco
Per la spesa farmaceutica territoriale convenzionata è prevista messa a regime del nuovo accordo per la DPC che modificherà in modo sostanziale ed importante la modalità di remunerazione del servizio alle farmacie, arrivando a ridurre della metà i costi unitari della distribuzione. Il nuovo accordo con le farmacie, unitamente all’aumento dei farmaci posti in questa modalità distributiva, porterà, per la Regione, a risparmi che dovrebbero consentire il rispetto della soglia del 7,96% della spesa farmaceutica territoriale convenzionata rispetto al totale del Fondo Sanitario Regionale.

Farmacia dei servizi: Il ruolo delle farmacie
Le farmacie sono uno dei punti di riferimento del sistema, perché lo sono per la persona con cronicità e dei suoi familiari, perché rappresentano il più agevole e frequente punto di accesso. Sarà promosso il coinvolgimento delle farmacie nell’aderenza terapeutica del paziente nel modello PIC (cittadini stratificati come cronici con gli algoritmi di Regione Lombardia). Sono in fase di approfondimento, presso la Direzione Generale Welfare, le verifiche in termini di privacy e fattibilità, le nuove modalità di integrazione tra il MMG/PLS e lo specialista ospedaliero in merito alla prescrizione dei farmaci, al fine di agevolare l’erogazione diretta dei farmaci previsti nel PAI presso le farmacie del territorio, anche solo inserendo la tessera sanitaria.

Le farmacie verranno inoltre coinvolte in campagne di screening e nella distribuzione di farmaci e presidi per determinate tipologie di pazienti. Obiettivo è conseguire, nel medio termine, economie permettendo la compensazione dei costi con quelli oggi sostenuti dal ATS e  ASST per servizi analoghi.

Somministrazione a domicilio di terapie farmacologiche ad  alto costo a pazienti fragili
Nel 2019 si procederà a sperimentare la somministrazione a domicilio per pazienti particolarmente fragili di farmaci per oncologici e per la Sla (progetto SHC e Progetto Edaravone/SLA). Gli esiti di questi due progetti serviranno a creare anche nel territorio lombardo strumenti validi per la domiciliazione delle terapie
 
Il Villaggio Alzheimer
Prende forma la sperimentazione del modello innovativo di assistenza e presa in carico delle persona affette da demenza rappresentato dal Villaggio Alzheimer, verificandone efficacia e efficienza e la possibilità di passaggio a regime per rafforzare la propria rete di servizi.  
A tal fine, nel corso del 2019, gli enti gestori possono presentare alle ATS territorialmente competenti progetti per attività sperimentali qualificate come villaggio Alzheimer, nell’ambito di procedure ad evidenza pubblica che le ATS provvederanno ad indire entro il 30/04/2019. Per i progetti valutati idonei, l’ATS provvede all’approvazione e al costante monitoraggio. A sostegno di tali progettualità, nel 2019, vengono messi a disposizione 2 milioni dei 33.050.000 complessivamente destinati alla misura RSA aperta, essendo la stessa rivolta prioritariamente a persone affette da demenza.   

Le ATS potranno, pertanto, riconoscere ai progetti approvati una quota parte del budget loro assegnato per remunerare le giornate di degenza attraverso una tariffa che, in questa fase sperimentale, viene fissata in 29 euro/die.
I villaggi Alzheimer dovranno essere organizzati in piccoli appartamenti per non più di 10 utenti, con all’esterno spazi e locali in cui sono collocati vari servizi e attività che richiamano ambienti di vita reale, come ad esempio negozi, bar, ristorante, mini market, cinema e chiesa, affinché le persone possano mantenere il più a lungo possibile la propria quotidianità e, quindi, le abilità residue.

Autismo
Per il nuovo anno verranno destinati 1,5 milioni di euro all’implementazione di servizi rivolti a soggetti affetti da autismo sia in età pediatrica che adulta e verranno stabilizzate le sperimentazioni relative all’autismo per un valore di 8 ml/euro di euro attraverso bandi per la messa a regime delle attività dal 2020.

Dipendenze
Sarà istituito l’Osservatorio epidemiologico per le dipendenze ed istituito il tavolo con gli erogatori, quale luogo di periodico confronto a partire dall’inizio di gennaio.  Ed entro il 30 giugno 2019 le ATS daranno avvio alle attività, volte ad accrescere le opportunità di Diagnosi Precoce, Cura e Riabilitazione del Gioco d’Azzardo Patologico a livello territoriale. Ogni ASST, entro il 31/12/2019, dovrà avviare specifiche azioni volte alla Diagnosi Precoce del Disturbo da Uso di Sostanze.

08 febbraio 2019
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