Viaggio nel sistema salute danese. Parte 1/ Il servizio sanitario e i piani per affrontare il futuro

di Maria Rita Montebelli

Quotidiano Sanità è stato invitato nelle settimane scorse dal Governo danese a visitare le tante declinazioni, tra pubblico e privato, dell’offerta salute in questo Paese del nord Europa, che eccelle  in questo e in altri campi. La qualità dell’assistenza sanitaria danese è tra le migliori in Europa. Anzi, il rapporto Euro Health Consumer Index nel 2016 ha insignito la Danimarca del titolo per la migliore assistenza sanitaria tra le 35 nazioni europee considerate. Le ragioni di un successo

30 OTT - La Danimarca è un Paese di circa 5,7 milioni di persone e la spesa media pro capite in sanità (dati 2014) si attesta sui 4.782 dollari per persona, pari al 10,8% del GDP (nel 2014), tra i più alti in Europa. L’aspettativa di vita alla nascita è di 79 anni per i maschi e di 84 anni per le femmine.
 
Ma anche la Danimarca, come d’altronde tutte le nazioni occidentali, è alla prese con uno scenario futuro che sarà dominato dall’invecchiamento della popolazione. Con tutto ciò che questo comporta in termini di gestione della cronicità e di patologie come la demenza. Bisogna attrezzarsi per evitare che il futuro ci ‘cada’ letteralmentein testa travolgendo un servizio sanitario disegnato in altre epoche e dunque secondo altre priorità. Trent’anni fa la priorità era la gestione nel modo migliore, più efficiente e rapido possibile dell’acuzie e il sistema per rispondere a queste sfide non poteva che essere ospedale-centrico.
 
Oggi e ancor più domani, la vera sfida sarà rappresentata dalla cronicità, che per nessuna ragione potràessere demandata alla gestione ospedaliera degenziale, pena il default del sistema. E la parola d’ordine dunque è una sola: decentralizzare. La Danimarca si sta attrezzando. Alla grande.  
I tre livelli del sistema sanitario danese
Il sistema sanitario danese si articola su tre livelli: quello nazionale (centrale), quello regionale (5 regioni) e quello delle municipalità (98 municipalità). A livello centrale si danno linee di indirizzo, si stilano linee guida, si emanano leggi e si gestisce la copertura finanziaria. Sono appannaggio delle regioni i servizi ospedalieri e psichiatrici, la gestione della medicina di famiglia, della specialistica e dei servizi odontoiatrici per gli adulti.
Spetta invece alle municipalità la gestione dei servizi per gli anziani, dei servizi di prevenzione, la riabilitazione, i servizi per le tossicodipendenze e i problemi correlati all’alcol, la pediatria.
 
I diritti dei pazienti
I pazienti possono scegliere l’ospedale dove farsi curare, ma non possono accedere liberamente al pronto soccorso; lì ci si arriva solose portati da un’ambulanza o se indirizzati espressamente dal proprio medico di famiglia. La medicina è una sfida che si consuma sul territorio. In ospedale ci si arriva solo se una data patologia non è gestibile in ambulatorio e a casa. Le liste d’attesa esistono anche qui naturalmente ma non devono superare i 30 giorni; al di là di questa soglia, il cittadino è libero di scegliere dove andare a farsi curare, nel pubblico, nel privato o addirittura all’estero. E le spese saranno coperte dal budget sanitario danese.
 
Il danese medio spende in media 1.200 euro l’anno di assicurazione sanitaria (che è obbligatoria) e circa 700 euro out of pocket per spese sanitarie (franchigia delle assicurazioni, spese odontoiatriche o farmaci).
 
 
La medicina di famiglia
Sono circa 3.500 i medici di famiglia danesi e assistono una popolazione di 5,7 milioni di abitanti (ogni medico assiste in media 1.600 pazienti); rappresentano la colonna portante del servizio sanitario e fanno daun filtro per tutte le prestazioni di livello superiore e, come visto, le cure ospedaliere. In media 8 cittadini su 10 nel corso dell’anno vedono almeno una volta il medico di famiglia. Gli ambulatori sono aperti dalle 8 di mattina alle 16 tutti i giorni, dal lunedì al venerdì. Anche in questo Paese di recente si è dato il via alla pratica degli studi medici associati.
Il sistema funziona. Lo dimostra il fatto che solo l’8% degli accessi in PS sono generati dalla mancata disponibilità del medico di famiglia (in Italia siamo al 22% , secondo il rapporto OECD 2017)
 
La spesa sanitaria è coperta al 73% dalle Regioni (16,4 miliardi €), al 26% dalle municipalità (5,8 miliardi €); lo Stato interviene coprendo appena l’1% della spesa complessiva (0,2 miliardi €). Il 78% delle spesa è assorbita dagli ospedali.
 
La durata media delle degenze in ospedale era nel 2015 di appena 4,5 giorni (attualmente ci si sta avvicinando ai 3,5 giorni), ed era già la più bassa d’Europa nel 2000, con 5,5 giorni.
Le sfide per il futuro sono le stesse di tutte le nazioni industrializzate: domanda crescente di servizi di salute pubblica, variazioni demografiche (popolazione sempre più anziana), patologie croniche e comorbilità (1/3 delle donne e quasi un quarto degli uomini convivono con due o più patologie croniche), spesa in aumento per i trattamenti ospedalieri e per paziente, rendere il sistema sostenibile (c’è poco spazio per una crescita della spesa pubblica). Tutto ciò comporta la necessità di migliorare l’efficienza dei servizi, mantenendo invariati i tetti di spesa e rafforzando l’offerta a livello di cure primarie.
 
Demenza 2025: il piano nazionale
L’assistenza alle persone con demenza è tra le sfide più impegnative per il futuro e in Danimarca ci si sta attrezzando con un piano dedicato. Che ha tre obiettivi principali: rendere dementia-friendly tutte e 98 le municipalità danesi; affinare le capacità diagnostiche, così che almeno l’80% dei soggetti con demenza ricevano una diagnosi appropriata; migliorare cure e trattamenti per ridurre di almeno il 50% da qui al 2025 la somministrazione di anti-psicotici alle persone con demenza.
 
Invecchiare in Danimarca
L’assistenza agli anziani in Danimarca è molto ben organizzata e di elevato livello qualitativo. Si avvale di interventi domiciliari, di case di riposo e di strutture riabilitative, che intervengono anche dopo un breve ricovero in ospedale per aumentare il grado di autosufficienza del paziente, prima di rinviarlo a casa.
 
La home care consiste in assistenza pratica (fare la spesa, pulire la casa, fare il bucato), in assistenza alla persona (per fare il bagno, radersi, andare a letto e alzarsi), nel fornire dei pasti (programma ‘meals on wheels’).
I servizi sono offerti dalle municipalità che devono garantire alla persona anziana la possibilità di scegliere tra almeno due provider di servizi.
Sono circa 40 mila (lo 0,7% della popolazione) i danesi che vivono in una casa di riposo; in media chi entra in una casa di riposo ha 84 anni, ma il 26% dei residenti ha più di 90 anni.Il concetto alla base delle strutture di riabilitazione è aiutare ad auto-aiutarsi.
 
Investimenti titanici per rinnovare il ‘parco’ ospedali della Danimarca: il programma ‘Super Hospital’
Solo un Paese con la possibilità di fare programmi con una profondità di qualche decennio poteva impegnarsi nello sforzo titanico (da un punto di vista organizzativo, ma soprattutto economico) di fare un refresh and reset di tutto il sistema ospedaliero nazionale. L’idea è quella di concentrare tutta l’assistenza ospedaliera in 16 mega-poli ospedalieri, costruiti ex novo o ristrutturando radicalmente quelli già esistenti. Il piano è stato varato nel 2007-2008 ed è stato finanziato con un budget di 6,6 miliardi di euro. Il panel di esperti che ha disegnato questo progetto estremamente ambizioso era guidato da Erik Juhl (Comitato Erik Juhl).
 
Al momento l’unico ad aver tagliato il traguardo è l’ospedale di Aarhus, che questa volta non abbiamo potuto visitare perché pare che ci siano tempi d’attesa molto lunghi per poter organizzare una visita (è un esempio di eccellenza e dunque molto gettonato). Sempre all’interno di questo progetto un altro miliardo di euro è stato destinato agli investimenti per ICT e strumentazione medico-tecnica. L’erogazione deifondi è per il 60% dallo Stato e per il 40% dalle Regioni.
Il progetto sta per il momento mietendo premi internazionali un po’ dappertutto; tra i tanti anche quello della Biennale di Venezia di Architettura.
 
Le priorità del Governo danese in materia di salute
Quattro sono le aree che il Governo danese considera prioritarie nel campo della salute. La prima è quella della cronicità, affrontata in maniera sistematica dal nuovo piano nazionale tumori (è il numero IV) e dal nuovo piano nazionale diabete.
 
Un ‘altra riguarda la demenza con il nuovo piano nazionale d’azione lanciato nel 2016 e mirato a migliorare il trattamento e le cure per le persone con demenza e che tiene in considerazione anche la vita dei familiari del pazienti.
Molto sentito è anche l’aspetto della riabilitazione, anche come ponte tra il ricovero ospedaliero e il ritorno a casa, con piani riabilitativi in strutture dedicate (come quella di Hellerup) della durata di circa 2 settimane. Migliorano l’autosufficienza del paziente e facilitano la dimissione dagli ospedali per acuti.
 
Infine il sistema delle cure primarie e la sua integrazione con tutto il sistema salute danese (integrazione delle cure primarie con i servizi di comunità e gli ospedali; collaborazione dei medici di famiglia con le municipalità e gli ospedali). Quest’ultimo punto è ritenuto strategico in un’ottica di decentralizzazione delle cure fuori dall’ospedale, direttamente a casa del paziente e ad un livello che presenti il miglior rapporto costo-efficacia. Il medico di famiglia viene insomma visto sempre più come responsabile dell’assistenza dei pazienti portatori delle forme più comuni di patologie croniche, assistito in questo compito da infermiere specializzate (‘case management’), (fine prima parte)
 
Maria Rita Montebelli

30 ottobre 2018
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