“Il Distretto è anche ospedale, si potrebbe dire. In una fase epidemica in cui l’attenzione si rivolge al territorio, ma è evidente il bisogno di cure protette per molti pazienti, merita conoscere la pluridecennale esperienza romagnola degli Ospedali di Comunità (OsCo) del Distretto di Forli”.
A puntare i riflettori sulle best practice del territorio è il Presidente CARD Gennaro Volpe. “L’esperienza realizzata nel Distretto di Forlì vorremmo fosse conosciuta da molti – ha detto Volpe – ci aveva colpito la relazione di Stefano Boni, Direttore del Distretto di Forlì, quando l’ha presentata al nostro ultimo Congresso Nazionale di Milano. Siamo convinti che rappresenti una buona pratica distrettuale da imitare ed esportare”.
L’Ospedale di Comunità di Forlimpopoli è attivo dal 2013, è ubicato in un’area rurale di pianura sulla Via Emilia, a circa 20 minuti d’auto dall’ospedale pubblico di Forlì (400 posti letto ordinari). Ha 28 post letto dedicati prevalentemente alla riabilitazione estensiva. Si trova nella Casa della Salute dei Comuni di Forlimpopoli e Bertinoro, insieme agli ambulatori dei Mmg e all’Hospice.
Il bacino di riferimento è la popolazione adulta residente nei Comuni del Distretto, che annovera circa 186 mila abitanti, post-ricovero nell’ospedale pubblico di Forlì. Nell’Ospedale di Comunità di Forlimpopoli, vengono accolte persone ottantenni, con multimorbidità, in dimissione protetta dall’ospedale di Forlì a causa della frattura di femore, per proseguire il percorso riabilitativo e di recupero funzionale con l’obiettivo del loro rientro al domicilio. La responsabilità gestionale-organizzativa della struttura è in capo ad un coordinatore infermieristico. Operano (H 24/7 gg) 13 infermieri e 14 operatori socio-sanitari. La mattina c’è un geriatra dell’ospedale pubblico di Forlì; il pomeriggio i Mmg; la notte dei giorni feriali, i prefestivi e festivi sono coperti dal medico di continuità assistenziale. Il fisiatra ed il fisioterapista svolgono routinariamente l’attività riabilitativa (6 gg /7 gg su casi intensivi).
Sono nel 2019 ci son stati 597 ricoverati, di cui 583 dimessi (2% deceduti), 84% verso casa. Il 7% è stato ricoverato in ospedale nei 30 giorni successivi. Globalmente, si osserva un significativo miglioramento nell’autonomia funzionale (Indice di Barthel Modificato da 13 a 47). La durata media della degenza è di 16 giorni.
L’Ospedale di Comunità di Modigliana è stato avviato nel 2015, ha 14 posti letto, è ubicato in un’area collinare, distante circa 40 minuti d’auto dall’ospedale Forlì, e circa 30 minuti dall’ospedale di Faenza (oltre 200 p.l.). Si trova all’interno di una struttura che ospita la Casa della Salute di Modigliana e Tredozio, con ambulatori di Mmg. Il bacino di riferimento è costituito dalla popolazione adulta residente nei Comuni di Modigliana e Tredozio (circa 5 mila abitanti).
In questi ultimi anni sta progressivamente incrementando l’invio dagli ospedali di Forlì e Faenza.
Il profilo ideal-tipico dell’ospite è costituito da persona 80enne, affetta da multimorbidità, ricoverata in OsCo su proposta dei Mmg per riacutizzazione/scompenso di una patologia cronica. La responsabilità gestionale-organizzativa è in capo ad un coordinatore infermieristico. La gestione assistenziale degli ospiti è garantita H 24 e sette giorni su sette, da 6 infermieri e 8 operatori socio-sanitari. La gestione clinica è garantita durante la giornata dai Mmg; la notte dei gionri feriali e nei prefestivi e festivi dal medico di continuità assistenziale. Nel 2019 sono stati 186 i pazienti ricoverati, di cui 160 dimessi (14% deceduti); 70% dimessi al domicilio; il 14% è ricoverato in ospedale nei 30 gg successivi. L’indice di Barthel Modificato sale da 35 a 50.
La durata media della degenza è di 22 giorni e naturalmente è totalmente gratuita. L’accesso e la dimissione sono governati dal Nucleo Continuità Ospedale Territoriale (Nucot), di afferenza territoriale, costituito da un’équipe multidisciplinare (geriatra, infermiere, assistente sociale, ed altri professionisti sulla base del caso da valutare). Un rilevante aspetto che contribuisce a differenziare ulteriormente il ricovero in OsCo, dal ricovero in Ospedale, consiste nella tempestiva programmazione (sin dai primi giorni del ricovero) del percorso successivo alla dimissione dall’OsCo, e nella pianificazione personalizzata degli interventi ritenuti maggiormente appropriati, secondo una prospettiva multidimensionale e multidisciplinare. L’OsCo rappresenta, inoltre, una risposta concreta per diminuire la durata della degenza ospedaliera e garantire la continuità delle cure, riducendo le complicanze.
Gli accordi con i Mmg, sviluppati dal Distretto e dalla Uo Cure Primarie, prevedono un compenso orario e si basano sulla disponibilità dei Mmg che appartengono al Nucleo Territoriali. In particolare i medici di famiglia coinvolti nell’OsCo di Forlimpopoli (circa 11) e Modigliana (circa 5) visitano tutte le persone ricoverate, indipendentemente da chi sia il Mmg di riferimento dell'assistito.
“Le differenti vocazioni dei due Ospedali di Comunità, riabilitativa a Forlimpopoli e generalista a Modigliana – ha spiegato Stefano Boni – si integrano in maniera complementare, contribuendo a definire l’identità dell’Ospedale di Comunità. L’esperienza del Distretto di Forlì documenta come il bacino di riferimento dell’OsCo possa essere rappresentato sia dall’intera popolazione distrettuale sia dalla popolazione residente in una particolare area del Distretto. Aspetti comuni ai due OsCo sono la valutazione multidimensionale, la stesura del PAI condivisa tra operatori, paziente e caregiver; la presenza dell’infermiere case manager, l’educazione terapeutica del paziente e del caregiver. È costante lo stretto legame con la rete dei servizi sanitari e sociali territoriali e con le risorse della comunità. Nell’ambito dell’attuale emergenza sanitaria da Sars-CoV-2, il contributo dei due Ospedali di Comunità è stato duplice: prevenire eventuali rischi di contagio di persone molto fragili, evitando il ricovero ospedaliero (improprio-inefficace vs i bisogni clinici e sociali di questi casi); migliorare l’efficacia e l’efficienza ospedaliera, riservandone l’uso a persone che ne possono trarre un reale beneficio”.
In sintesi, prosegue Boni, il Distretto con l’Ospedale di Comunità interpreta efficacemente “il ruolo di baricentro della continuità ed appropriatezza, snodo efficace ed efficiente tra il territorio e l’ospedale. Lo sviluppo di posti letto cosiddetti territoriali rappresenta, senza alcun dubbio, il superamento del consolidato binomio ospedale-posto letto. Rispetta i criteri della personalizzazione e continuità delle cure, il target della fragilità e la priorità riabilitativa, l’obiettivo della permanenza a domicilio ed il contrasto all’istituzionalizzazione, rappresenta una risposta di prossimità per il cittadino e la comunità, con soddisfazione di operatori e della popolazione. Si sono dimostrati buoni risultati clinici-assistenziali e di sostenibilità economica. Inoltre – conclude Boni – integra i Mmg nella rete dei servizi globali, ampliandone la presenza oltre l’ambulatorio ed il domicilio. Inoltre, l’OSCo è struttura tipicamente di prossimità, che integra cure primarie e specialistiche, ed anche socioassistenziali, in un Distretto con tutte le sue articolazioni territoriali che a pieno titolo diviene sociosanitario, operante in modo olistico, continuativo”.
