Un ponte tra le due medicine

Gentile Direttore,
vi sono due medicine in crisi: ospedalità e territorialità. Sono diverse per: approccio al malato, obiettivi di cura, tecnologia, vincoli, libertà di cura, gerarchia, turnazioni, sistemi pensionistici, stato giuridico. L’ospedaliero è uno specialista che lavora secondo protocolli per una Qualità di cura. Il MMG è specialista di sistema che spesso lavora su disturbi organici, funzionali, sociali per una Qualità di vita attraverso una rete che coinvolge i rappresentanti della comunità per soddisfare bisogni non esclusivamente sanitari¹.

Molte proposte di riforma non guardano all’intero ma parlano dell’ospedale all’ospedaliero e del territorio al MMG, così le aziende sanitarie, con polo ospedaliero e polo territoriale, rischiano di mantenere due separati in casa. Ora, queste due medicine non possono stare l’una senza l’altra né in precario equilibrio tra loro.

Ripensiamo i rapporti tra ospedale e territorio senza immaginare vaste riforme foriere di fallimenti. Proponiamo agli addetti ai lavori di sperimentare un Dipartimento ospedale-territorio per un’integrazione e sussidiarietà orizzontale tra i due istituti.

Convinti che:
1 MMG e ospedaliero non sono né succedaneo l’uno dell’altro né intercambiabili: hanno funzioni specifiche;
2 bisogna partire dall’organizzazione per arrivare alle funzioni; precisi binari organizzativi permettono lo scorrimento e l’interdipendenza dei processi senza attendere volontarismi;
3 vi è necessità di formazione;

Pensiamo un ospedale specialistico per diagnosi e cure di II e III livello e riabilitazione specialistica; la gestione sarebbe snella senza il burden dei reparti trasformati obtorto collo in geriatrie o in lungodegenze costrette ad accettare pazienti per ripetuti ricoveri ravvicinati. Pensiamo poi ad un Hub di prossimità o ospedale di base o di comunità, staccato funzionalmente dall’ospedale specialistico, con degenze di medicina, geriatria, neurologia, day hospital, poliambulatorio di cardiologia, diabetologia, pneumologia, reumatologia, ortopedia, fisiatria per diagnosi e cure di I livello, per follow-up nonché lungodegenza e riabilitazione generalgeriatrica. Immaginiamo che questo Hub di prossimità sia parte di un Dipartimento cui afferiscono anche i MMG del territorio; un Dipartimento vero, con segreteria unica, punto di accesso, infrastrutture in comune, condivisione della stessa documentazione in tempo reale con riduzione del carico burocratico e modulistico, accesso tempestivo alla diagnostica di base (Rx torace, ecografia, ecg, esami bioumorali…), unico punto prelievi con risposta telematica compatibile coi tempi di refertazione. Con un diretto-re di dipartimento avente funzione organizzativa, agli ospedalieri rimane la corsia e ai MMG l’ordinario ambulatorio.

Questo Dipartimento prevede: spazi, tempi di incontri per strutturate discussioni periodiche in presenza o telematiche di casi clinici² e gestionali; condivisione di conoscenze, bisogni assistenziali, scelte, decisioni, percorsi, linee-guida locali per appropriatezza prescrittiva; strutturata e programmata assistenza cooperativa, ecco la sussidiarietà orizzontale, con presenza di MMG in corsia in certi tempi e di ospedalieri in ambulatorio specialistico a fianco dei MMG in altri tempi.

Questa proposta, al di là di risvolti sindacal-normativi inerenti lo stato di dipendenza/libera professione risolverebbe alcuni problemi dell’emergenza con un miglior Triage e gestione dei codici bianchi al posto del PS; potrebbe a miglior gestione dei pazienti cronici perché le risorse sono maggiori, anche di strumentazione diagnostica; ridurrebbe i carichi ospedalieri per ricoveri impropri e ripetuti e gli ingorghi in PS per deficit di continuità dell’assistenza; ridurrebbe i sovraffollamenti degli ambulatori e le liste d’attesa nonché i doppioni di esami mentre ridurrebbe l’inappropriatezza prescrittiva; soddisferebbe i cittadini; migliorerebbe le performance dei medici e ridurrebbe il loro grado di insoddisfazione e abbandono della professione.

Le Case delle Comunità, possibile nucleo fondante delle cure primarie, potrebbero contendere con il Dipartimento la prelazione sull’interfaccia ospedale-territorio. Nulla di negativo; questa potreb-be essere una emanazione del Dipartimento a mostrare che uno scenario complesso e volatile non si presta a ipotesi specifiche ma vuole una flessibilità organizzativa pur con un’unica idea genera-trice.

Per realizzare questo Dipartimento necessitano attitudine al cambiamento, sostegno della Direzione strategica, leadership per coinvolgere e negoziare, formazione per abituare a lavorare in rete. Ecco il punto; la rete è il futuro. Ma dietro c’è una visione sistemica della malattia e della cura³. E c’è una nuova formazione. Se ne avverte il bisogno.

Giacomo Delvecchio
Medico ospedaliero, consigliere emerito Sipem (Società Italiana di Pedagogia Medica)

Giuseppe Parisi
Medico di medicina generale, past president Sipem (Società Italiana di Pedagogia Medica)

Andrea Preda
Ufficio formazione ASST Melegnano Martesana

Note
¹Il Libro Azzurro per la riforma delle Cure Primarie in Italia
² PNRR Missione 6, Ministero della salute, Linee guida organizzative contenenti il modello digitale per l’attuazione dell’assistenza domiciliare.
³ Loscalzo J., Barabasi A.L., Silverman E.K., La medicina delle reti. Una nuova visione sistemica della malattia e della cura, Aboca, Sansepolcro 2020