Medicina generale: le “regole di ingaggio” oltre dipendenza e convenzione

Gentile Direttore,
per la Medicina Generale il rapporto di lavoro, dipendenza o convenzione, credo sia ininfluente. Il punto è quali compiti , oltre la descrizione generica della CNU, si vogliano definire per il MMG. Quali “regole di ingaggio”, cogenti e correlate, con valutazioni di performance a onorario (CNU) o stipendio (dipendenza), si vogliano contrattualizzare per ottenere appropriatezza, buon uso delle risorse, minor invio a consulenze con riduzione liste di attesa e accessi al PS e riposizionare gli ospedali come strutture dedicate a situazioni speciali e complesse.

Ho provato a ridefinire, in modo dettagliato, la pratica della MG.

Premesse
1) La disciplina della MG, secondo WONCA , non è praticabile con le sole competenze della laurea in Medicina e Chirurgia, un po’ di pratica di vario tipo, qualche sostituzione, una registrazione dei dati approssimativa, una gestione on demand delle cronicità. Necessita di formazione specialistica e procedure definite.
2) In assenza, peraltro, di un progetto di ridefinizione globale del SSN, che vada oltre frasi scontate (aumenti di finanziamento e personale, h 12), che non riveda il rapporto con il privato accreditato e intra moenia, che recuperi il dialogo con cittadini e amministratori, ma soprattutto ragioni per obiettivi di salute piuttosto che per prestazioni, si avranno solo aggiustamenti di facciata.

Proposte
1. Piccoli gruppi di MMG (2-4): soluzione da subito praticabile. Capillarmente distribuiti, con personale di segreteria (o assistente sanitario con formazione semestrale) e infermieri di famiglia, a 36 h/sett., 1 ogni 2 MMG, integrati a MMG e pazienti con relazioni di lungo periodo.

2. Case di Comunità ormai finanziate dal PNRR e decise , ma con approssimazione: mancanza di personale, costi di gestione non definiti, distanza dai pazienti, confusione di procedure con la dipendenza a “mezzo servizio”.
Potremmo ripensarle come strutture fra distretto e Società della Salute, luogo di integrazione socio-sanitaria, sostenuta da confronti periodici fra professionisti della salute, cittadini, amministratori, orientati a riscrivere il territorio (es: strutture per la attività fisica e la socializzazione) con amministrativi, infermieri di comunità (compiti diversi dagli infermieri di famiglia dei gruppi di MG), educatore al movimento, Fisioterapista, Psicologo, ecografia di 2° livello, e alcuni specialisti. CdC Integrate con AFT e gruppi di MMG secondo PDTA e piani si salute di comunità guidati da report annuali.

3. Registrazione puntuale dati su cartella MG e trasferimento automatico fra ospedale, MG, CA di lettere di dimissione, accessi al PS, esami di laboratorio, accertamenti e vaccinazioni. Per ridurre duplicazioni e sprechi (Il FSE è un elenco di dati non fruibili rapidamente nei gestionali).

4. Specializzazione in MG. Dovrà essere prevalente la pratica negli studi di MG. I docenti , per l’80% MMG, dovranno mantenere in parte la pratica della MG, con tempo dedicato a insegnamento e ricerca. Si dovrà valutare con indicatori la Formazione continua strutturata per AFT, orientata ai piani di salute (di comunità e individuali), ai PDTA, e alla buona registrazione dei dati.

5. Definizione di compiti e procedure “regole di ingaggio” vincolanti, correlate all’onorario e valutate con Indicatori di buona pratica. Es:
• Cronicità (diabete, ipertensione, insufficienza cardiaca, BPCO, cardiopatia ischemica, IRC, dolore cronico e altro). I gruppi di MMG/AFT, si devono dotare di PDTA, ed essere valutati con indicatori, come la prevalenza dei pazienti con diabete, ipertensione, IRC, , la percentuale di glicate nei diabetici, di registrazione della clearence nella IRC, di registrazioni di fumo, BMI e attività fisica etc.
• Prevenzione ed educazione strutturata di gruppi di pazienti. Es:
percentuale di piani di salute annuali per pazienti “fragili”, di calcolo del rischio CV fra 30 e 70 a. , di somministrazione di questionari educativi (fumo, alcool, dieta)
• Vaccinazioni. Es:
report annuali con target definiti (almeno l’80% di over 65 vaccinati per influenza)
• Screening Es:
percentuale registrazione SOF e mammografia in popolazioni dedicate
• Minima tecnologia, con punteggi di qualità correlati all’ onorario. Es: Stick urine, Holter pressorio, Spirometro, ECG, ecografia “clinica”, praticata da MMG accreditati, lasciando la ecografia refertata, di 2° livello, nelle CdC
• Analisi strutturata della pratica professionale con briefing e report periodici

Alcune di queste considerazioni sono state presentate anche al congresso FIMMG ultimo, necessariamente in modo non dettagliato.
La obiezione del carico di lavoro è strumentale: l’infermiere di famiglia, e, in parte l’assistente di studio, possono praticare gran parte delle procedure, come nella esperienza toscana della Sanità di Iniziativa.

Semmai è difficile coordinare progetti ministeriali, mercato variegato di software house, richieste dei MMG, spesso arroccati a difendere rendite di posizione, obiettivi degli ospedali, talora orientati a colonizzare il territorio, consapevolezza dei cittadini educati ad una medicina di mercato e tecnologica.

È tuttavia inevitabile, per fermare una evidente involuzione, ridefinire il SSN per obiettivi di salute piuttosto che per prestazioni e riorganizzare la Medicina Generale, meglio a rapporto convenzionale, con regole di ingaggio e procedure vincolanti, correlate all’onorario

Dott. Pier Lorenzo Franceschi
Ex MMG, coordinatore di gruppi e AFT, docente CFSMG