Gentile Direttore
è sempre possibile descrivere i peccati ma quasi sempre impossibile trovare i peccatori. Ognuno è così attento nel vedere quelli altrui che trascura quelli propri. Probabilmente i vizi del nostro Servizio Sanitario Nazionale sono più di sette ma l’accostamento con i vizi capitali degli insegnamenti religiosi rende l’argomento più stimolante e interessante. Vengono elencati non in ordine di importanza anche perché i vizi sono spesso intrecciati tra di loro.
1) Sottofinanziamento del Servizio Sanitario Nazionale. Noi siamo i parenti poveri di altri stati europei come la Francia e la Germania, per non dire degli USA, che però hanno un PIL maggiore e soprattutto una evasione ed elusione fiscale inferiore. Se solo una parte dei 100 miliardi di evasione fiscale/anno venisse recuperata questo problema di cui sento parlare da quando avevo i calzoni corti sarebbe risolto. Invece persiste ed aumenta nel tempo tanto è vero che siamo costretti a finanziarlo a debito (quasi 10 miliardi nel 2024). Per fortuna non sempre gli esiti delle cure dipendono dalle risorse finanziare impiegate. Gli italiani, come gli spagnoli, campano di più di altre nazioni che hanno una spesa sanitaria maggiore. Gli USA spendono il 16% del PIL (pubblico + privato) ma campano in media 5 anni in meno rispetto a noi che spendiamo complessivamente poco più del 9%. Le cause vanno attribuite allo scarso peso della prevenzione con relativi alti tassi di obesità e altri stili di vita inadeguati, all’elevato numero di decessi da sostanze illecite e al sistema sanitario costoso ma poco efficiente per avere come obiettivo la salute legata al profitto e non la salute slegata dal profitto. La storia è piena di esempi dei troppi soldi che possono favorire l’intrapresa di cure inadeguate e pericolose. Nemmeno averne pochi comunque fa bene.
2) Sprechi. Gimbe ha denunciato 21 miliardi di sprechi in sanità, attribuibili a disfunzioni e vera e propria corruzione nell’ambito del settore amministrativo e sanitario, ma anche a semplice bulimia consumistica sanitaria. La corruzione non è cambiata né con la centralizzazione né con la decentralizzazione e in tutti i governi politici e tecnici che si sono succeduti almeno negli ultimi 30 anni. Si potrebbe dire che la corruttela è la regola e non l’eccezione. Fa parte del malcostume nazionale. È difficile delimitare il confine tra sprechi e corruzione in un contesto emotivo che favorisce scelte poco razionali, adatte ad attirare consenso. È l’eterna questione morale mai risolta, che l’italiano ha imparato a subire, sopportare e approfittare, arrangiandosi come può per le proprie esigenze personali.
3) Inappropriatezza delle richieste e delle prescrizioni. In un Servizio Sanitario Nazionale l’appropriatezza è l’equivalente del prezzo in un sistema di mercato. Però mentre il prezzo trova il suo equilibrio nel valore di scambio, l’appropriatezza dovrebbe trovarlo nel valore d’uso ma è difficile rendere certo ciò che è solo probabile e probabile ciò che è solo casuale. Se con una richiesta di esame appropriato la possibilità di una positività è di circa il 20%, con uno inappropriato la positività è dello 0.5%. Bisognerebbe rinunciare allo 0.5% di diagnosticare prima qualcosa di importante. Chi è disposto? Il “meglio aver paura che buscarne” è saggio, ma costoso. Purtroppo, la gratuità induce per sua natura agli sprechi. L’inappropriatezza è una formidabile arma per rassicurare il paziente e un potente strumento di coesione sociale. Nell’era tecnologica la sola rassicurazione del medico non è sufficiente se non si accompagna a quella strumentale. È forse il problema più importante, più del finanziamento, per la formazione dell’imbuto delle liste di attesa. Certo, se a chiedere appropriatezza, è un apparato basato sulla corruttela spesso sfrontata, è difficile ottenere risultati.
4) Burocrazia. La buona burocrazia è fondamentale per aiutare pazienti e medici nei percorsi diagnostico-terapeutici ed assistenziali doverosi in un sistema complesso come quello sanitario e permettere la sostenibilità economica dello stesso. L’impreparazione, il clientelismo e la corruzione spesso favoriscono la cattiva burocrazia che ha il vantaggio di non avere una esposizione personale di chi la disegna con la possibilità di caricare sulle spalle del medico una complessità elevata a fronte di una scarsa autonomia.
5) Medicina difensiva. L’esasperata litigiosità, alimentata dai professionisti del contenzioso, costa alle casse dello Stato circa 10 miliardi ogni anno per l’innesco di meccanismi difensivi del medico che nulla aggiungono ad una buona ed efficace sanità. Il fallimento terapeutico viene scambiato per errore così come l’imprevedibilità. È poco presente nella cultura del cittadino il concetto di fallimento, insuccesso, probabilità, casualità ed imprevedibilità che nulla hanno a che fare con il vero errore. La correttezza dei mezzi viene scambiata con la certezza del risultato. L’effetto è che nessuno vuole schierarsi in prima linea con il rischio di essere aggredito.
6) Assenza di una vera rete ospedaliera. Ogni anno vengono fatte le classifiche dei migliori Ospedali con differenze abissali negli esiti tra Ospedale ed Ospedale. Gli Ospedali ritenuti peggiori nel corso degli anni continuano ad essere peggiori invece di essere chiusi o immediatamente attenzionati vietando nel frattempo l’accesso ai malati, se le classifiche corrispondono a realtà considerata l’elevata credibilità dell’agenzia che le produce. Sarebbe più credibile, da parte delle autorità sanitarie, comune per comune, provincia per provincia e regione per regione, una mappa della rete ospedaliera con indicazione dei centri di riferimento utili per una determinata cura. Se in un sistema di mercato la classifica è giusta e doverosa, in un Servizio Sanitario Nazionale non di mercato è offensiva verso chi paga correttamente le tasse e non ottiene il servizio adeguato o lo ottiene scadente. Accettare di essere curato in un Ospedale ritenuto “peggiore” è dura, come ognuno può comprendere da sé.
7) Assenza di una vera rete territoriale. Il territorio viene lasciato alla buona volontà dei singoli medici di famiglia e di qualche distretto illuminato. Il corporativismo sindacale impedisce qualsiasi seria riforma ed una vera integrazione con la sanità ospedaliera. I veri dipartimenti dovrebbero essere ospedale-territorio o territorio-ospedale se piace di più. Le eterne liste di attesa sono un cancro che impediscono cure puntuali ed appropriate di cui il paziente è vittima ed artefice per l’eccessivo carico di inappropriatezza da lui stesso spesso indotta, senza possibilità di adeguati freni da parte dei medici di medicina generale e specialisti, impotenti di fronte a bulimia consumistica sanitaria e pretesa di immortalità.
Se sette sono i vizi principali, sette sono le ingenue ricette proposte, magari anche interessanti, ma che quasi certamente continueranno ad essere una “vox clamantis in deserto”.
1) Sottofinanziamento. Ovviamente, è penoso anche dirlo, si risolve con la fedeltà fiscale. È la mucca nel corridoio che tutti vedono ma che tutti fanno finta di non vedere, ingrassata con una evasione di 100 miliardi l’anno, fino ad accumulare un debito pubblico stratosferico, difficile persino da scrivere, che ci costa 70 miliardi di interessi ogni anno che, beffardamente, arricchiscono proprio quelli che le tasse non le pagano per il meccanismo dei soldi che producono soldi.
2) Sprechi. La massaia e la serva farebbero meglio di molti amministratori, anche facendo un po’ di cresta, con il rispetto delle semplici regole che applichiamo a casa nostra. Pettinare le bambole con sempre nuove ed inutili regole è il mestiere preferito dai politici. “Fatta la legge trovato l’inganno” è lo sport nazionale preferito.
3) Inappropriatezza. Il fascino delle cose inutili, solo casualmente utili. Per risolvere il problema è indispensabile la formazione della cultura sanitaria dei cittadini e il rispetto di quella scientifica dei medici. Scienza ed empatia sono necessari per gli uni e gli altri, ma devono andare di pari passo con la cultura del rischio. Il metodo scientifico e la compassione nella relazione medico-paziente dovrebbero essere gli architravi del Sistema Sanitario, che non va inteso come un mercato dove l’inappropriatezza viene favorita per creare profitto. È la vera malattia, insieme agli sprechi, del nostro Servizio Sanitario Nazionale, più del sottofinanziamento. La cura è difficile perché ha bisogno di responsabilità e coesione sociale. Il circolo vizioso domanda-offerta-nuova domanda è una spirale infinita che può essere governata o dal prezzo di mercato o dalla appropriatezza che ha bisogno della cultura del rischio. Entrambi odiosi. Tertium non datur. L’unico governo diventa allora l’inevitabile imbuto delle liste di attesa, ancora più odioso.
4) Burocrazia. Favorire e premiare la buona burocrazia, che aiuta pazienti e operatori sanitari. Chiudere gli UCAS (Uffici Complicazioni Affari Semplici), aumentando gli uffici che aiutano e riducendo quelli che vietano.
5) Medicina difensiva. Se vogliamo passare dalla medicina paternalistica a quella della condivisione del processo decisionale bisogna passare dal consenso informato alla probabilità condivisa. Se l’errore è sempre colpa del medico, il fallimento o l’insuccesso deve essere responsabilità condivisa anche del paziente.
6) Rete ospedaliera. Costituire vere reti ospedaliere con riferimenti di struttura certi e puntuali, con linee guida applicabili nella realtà, differenziando ciò che è evidenza acclarata da quello che è ipotesi e da quello che è ricerca clinica in corso o compassione, lasciando la libertà di cura al mercato. Chiudere o attenzionare seriamente gli ospedali ritenuti peggiori grandi o piccoli che siano e che continuano ad essere peggiori nonostante i tentativi di miglioramento. Alzi la mano chi si farebbe curare in un Ospedale ritenuto peggiore in base ai criteri appropriati dell’agenzia ministeriale incaricata. Anche in caso di semplice insuccesso di una terapia e non di errore, qualche dubbio verrebbe comunque al comune cittadino. O no? E il crescente fenomeno delle aggressioni non viene alimentato anche dal sospetto di non adeguatezza della struttura che eroga il servizio di cui si sta usufruendo? La percezione di autorevolezza da parte del cittadino verso la struttura e il personale che lo deve curare è fondamentale per la fiducia necessaria nell’affidare la cura della propria persona.
7) Rete territoriale. Passaggio alla dipendenza della Medicina Generale e della Specialistica Convenzionata per poter permettere una vera integrazione tra Territorio ed Ospedale. In un Servizio Sanitario è Nazionale in cui non può esistere libertà di cure, ma solo libertà clinica nell’ambito delle cure che rispondano a requisiti di appropriatezza scientifica, costituzionale, legislativa, amministrativa e di sostenibilità economica non ci può essere una specie di libero mercato sotterraneo. Scienza ed empatia devono essere patrimonio sia del medico che del paziente in scelte derivanti da probabilità decisionale condivisa. Naturalmente la Medicina Privata deve avere il suo ruolo integrativo, per la possibilità di scelta della libertà di cure con risorse proprie.
Sicuramente esistono analisi e ricette migliori, come sempre capita nel groviglio intricatissimo delle vicende umane dove logica e ragione vengono tirate non dalla parte più giusta per tutti e di interesse della collettività ma in quella più conveniente per alcuni. Anche ieri ho assistito al rito di ammirazione di una piccola folla al bar per uno che non paga le tasse, non paga il ticket, fa gli esami inappropriati, salta la fila e parla male del suo medico e dell’ospedale dove è stato ricoverato e curato, gratis.
Franco Cosmi
Medico Cardiologo
Perugia
