La spesa sanitaria tocca i 186 miliardi. Ma quella pubblica non tiene il passo di quella privata dei cittadini che sfonda i 46 miliardi. E i bilanci delle Regioni vanno in profondo rosso. Ecco il nuovo report della Ragioneria generale dello Stato

Prosegue la crescita della spesa sanitaria italiana ma quella privata continua ad aumentare più della pubblica. Nel 2024 quella pubblica ha toccato quota 139,4 mld (+4,9% rispetto al 2023) cui vanno sommati altri 46,4 mld di spesa out of pocket (+7,7%) per arrivare alla cifra ‘monstre’ di quasi 186 mld. È quanto emerge dall’ultimo rapporto della Ragioneria generale dello stato sulla spesa sanitaria che segnala anche le enormi difficoltà delle Regioni. Sono 16  quelle che chiudono i conti in rosso e sono costrette a coprire i buchi con risorse proprie, spesso sottraendole ad altri capitoli di spesa. È il segnale di un sistema che spende di più, ma in modo diseguale e con crescenti tensioni finanziarie. A crescere sono soprattutto le voci strutturali – personale (+4,6%), farmaceutica diretta (+11,8%), beni e servizi (+9,3%), farmaceutica convenzionata (+3%), assistenza medico-generica (+3,5%) e acquisti da privato (+1,9%). Parallelamente, aumenta la spesa a carico diretto dei cittadini, che nel 2024 ha raggiunto livelli record (oltre 46 miliardi), confermando che una parte crescente della domanda di salute si sposta fuori dal perimetro del Servizio sanitario nazionale.

In questo scenario, la fotografia della spesa racconta non solo l’eredità della pandemia, ma anche le fragilità di un modello che fatica a tenere insieme sostenibilità finanziaria, equilibrio territoriale e capacità di risposta ai bisogni di salute. Una dinamica che pone interrogativi urgenti sulle scelte future: come governare una crescita che appare ormai strutturale senza scaricarne il peso sui bilanci regionali e, soprattutto, sulle tasche dei cittadini.

La spesa sanitaria corrente di CE tra il 2015 e il 2024 è passata da 111.113,6 a 139.445,4 milioni di euro, equivalente a un incremento medio annuo del 2,6 per cento (nell’ultimo anno la crescita è stata del 4,9%). Tutte le annualità considerate rilevano incrementi di spesa. Nello specifico, il persistente aumento, osservato nel decennio in esame, è contraddistinto da un’accelerazione tra il 2020 e il 2021 per via dei maggiori costi connessi con la gestione dell’emergenza sanitaria da COVID-19 Fino al 2019 l’incremento medio annuo è stato dell’1,3 per cento, mentre nel biennio successivo ha raggiunto il 4,2 per cento. In particolare, la crescita osservata nel 2020 (+5,4 per cento) risulta essere più consistente di quella riscontrabile nel 2021 (+2,9 per cento), presumibilmente per via dei diversi modelli organizzativi messi in atto dalle regioni per fronteggiare la crisi epidemiologica. Meno accentuato risulta, invece, il tasso di incremento osservato nei due anni seguenti (+2,7 per cento nel 2022 e +2,0 per cento nel 2023) in ragione dell’attenuarsi degli oneri strettamente legati alle misure emergenziali, benché in parte compensati dai già descritti rincari delle fonti energetiche. Nel 2024 si è riscontrato un aumento della spesa del 4,9 per cento per via, tra l’altro, degli oneri connessi con il rinnovo dei contratti e degli accordi del personale del SSN del triennio 2022-2024 superiori rispetto a quelli dell’anno precedente.

Esplode il disavanzo delle Regioni. Continua a salire il disavanzo delle Regioni (ante coperture ndr.) che nel 2024 si è attestato a 2,572 miliardi (il dato più elevato degli ultimi 10 anni). Analizzando i dati emerge come siano ben 16 le Regioni con i conti in rosso e che hanno dovuto mettere mano a risorse proprie (e quindi a tagliare su altre voci di spesa extra sanitarie) per chiudere i bilanci. Nel 2024 sono 16 le regioni per le quali si registra un risultato di esercizio negativo. Negli anni precedenti vi erano meno regioni in tale status.

Redditi da lavoro dipendente. La spesa nel periodo 2015-2024 è aumentata da 34.626,8 a 42.297,2 milioni di euro, facendo registrare un incremento medio annuo del 2,2 per cento. Nell’arco temporale considerato l’andamento dell’aggregato ha presentato una persistente dinamica crescente, eccezion fatta per il 2016 (-0,2 per cento). Come già specificato, la diminuzione in tale annualità è fondamentalmente attribuibile alle politiche di contenimento attuate dalle regioni in termini di unità di personale. L’impatto delle misure di governance è valutabile anche sulla scorta dei dati del conto annuale della RGS. Dal 2015 al 2017 il numero di unità a tempo indeterminato si è contratto da quasi 653.500 a poco più di 647.000. Di contro, nei successivi cinque anni il numero dei lavoratori dipendenti del settore sanitario è aumentato costantemente attestandosi intorno alle 682.000 unità nel 2022. Dal 2019, anno precedente alla crisi sanitaria da COVID-19, al 2023, i dipendenti del SSN a tempo indeterminato sono cresciuti di quasi 51.650 unità, di cui circa 46.550 di personale non dirigente e oltre 5.160 unità di personale dirigente. Nel periodo 2019-2023 i dipendenti a tempo determinato sono cresciuti di 3.187 unità, passando da 32.713 a 35.901 unità. Il personale a tempo determinato nel 2023 ha subito una contrazione rispetto all’anno precedente di oltre 14.800 unità, presumibilmente per le citate politiche di stabilizzazione che peraltro hanno visto il coinvolgimento del personale reclutato con tipologie contrattuali atipiche. Complessivamente, tra il 2019 e il 2023 il numero di unità di personale dipendente, a tempo indeterminato e a tempo determinato, è aumentato di 54.834 unità (+8,0 per cento), passando da 682.236 a 737.071 unità. Rispetto al periodo precedente all’emergenza da COVID-19, il personale dipendente a tempo determinato e indeterminato è aumentato di 49.384 unità (+9,1 per cento), con riferimento al personale non dirigente, e di 5.420 unità (+3,9 per cento), con riferimento al personale dirigente.

A livello di singola regione, nel 2024 l’incremento minimo di spesa si è manifestata in Lazio (+1,1 per cento) a cui si contrappone l’aumento più elevato osservato nella provincia autonoma di Trento (+13,2 per cento).

Spesa farmaceutica diretta. La spesa nel periodo 2015-2024 è passata da 10.137,1 a 16.283,2 milioni di euro, con un corrispondente incremento medio annuo del 5,4 per cento. Nel decennio in esame l’aggregato ha mostrato una crescita in ogni annualità considerata, eccezion fatta per il 2019 e il 2021 (-0,6 per cento e -3,7 per cento, rispettivamente). Tali contrazioni sono associabili alla contabilizzazione di poste per il payback relativo al superamento del tetto della spesa farmaceutica ospedaliera di gran lunga superiori a quelle registrate nelle annualità precedenti. Al netto di tali poste, i prodotti farmaceutici avrebbero evidenziato una crescita in tutte le annualità considerate, con una particolare accelerazione nell’ultimo triennio.

A livello regionale, nel 2024 tutte le regioni hanno mostrato una crescita della spesa per prodotti farmaceutici con un picco del 30,0 per cento per la provincia autonoma di Trento. Il peso percentuale della spesa per i prodotti farmaceutici sulla corrispondente spesa complessiva ha mostrato una continua crescita fino al 9,9 per cento del 2018. Nei quattro anni successivi si è sostanzialmente stabilizzato al 9,8 per cento, eccezion fatta per il valore inferiore riscontrabile nel 2021. Nel 2023 si è saliti all’11 per cento e nel 2024 si è ulteriormente saliti all’11,7 per cento.

Consumi intermedi diversi dai prodotti farmaceutici. Tra il 2015 e il 2024 la spesa è cresciuta da 21.274,6 a 29.644,2 milioni di euro, equivalente a un incremento medio annuo del 3,8 per cento. Il biennio 2020-2021 ha evidenziato l’incremento più rilevante in ragione dei costi incrementali per fronteggiare la pandemia da COVID-19. La crescita media annua è risultata dell’1,9 per cento fino al 2019, confermando l’efficacia delle misure di contenimento della spesa per beni e servizi disposte normativamente per quel periodo. Nei due anni successivi l’incremento medio annuo ha raggiunto il 9,2 per cento. Il triennio seguente è stato contraddistinto da una non rilevante crescita nel 2022, da una contrazione nel 2023 e da un consistente aumento nel 2024. Nel decennio in esame, le autonomie speciali hanno mostrato un aumento medio annuo (+4,9 per cento) più elevato di quello riscontrabile nei restanti due cluster. Analogamente a quanto verificatosi per l’Italia, le regioni soggette e non ai piani di rientro hanno presentato un incremento di spesa in ogni singolo anno considerato, eccezion fatta per il 2023. Di contro, le autonomie speciali hanno evidenziato una riduzione solo nel 2022. A livello regionale, nel 2024 il Lazio ha presentato l’incremento maggiore (+63,8 per cento), mentre il Molise è la regione con la contrazione più consistente (-33,1 per cento. Il peso percentuale della spesa sanitaria per i consumi intermedi al netto dei prodotti farmaceutici sulla corrispondente spesa complessiva si è mantenuto sotto la soglia di 20 punti fino al 2019. Nel quinquennio successivo si è attestata mediamente intorno al 21 per cento con un leggero picco nel 2021 (21,5 per cento). L’incidenza dell’aggregato sul totale della spesa per le regioni sottoposte ai piani di rientro non ha mai superato il 20 per cento, soglia invece stabilmente oltrepassata dai restanti due cluster. Nell’ultima annualità, a livello di singola regione, con oltre il 26 per cento la Valle d’Aosta ha presentato il peso maggiore, mentre il Molise non ha superato il 13 per cento.

Farmaceutica convenzionata. La spesa dal 2015 al 2024 è passata da 8.234,7 a 7.761,2 milioni di euro, equivalente a una riduzione media annua dello 0,7 per cento. L’aggregato ha evidenziato una continua contrazione fino al 2020 per poi mostrare una crescita nel biennio successivo. Nel 2023 si è registrato un leggero calo (-0,1 per cento) per poi crescere nuovamente del 3,0 per cento l’anno successivo. Nel decennio in esame le regioni non sopposte ai piani di rientro hanno evidenziato un tasso di decremento medio annuo (-0,1 per cento) inferiore a quello osservato per l’Italia, mentre per i restanti due cluster si è riscontrato un calo maggiore. A livello di singola regione, nel 2024 la maggiore crescita della spesa si è manifestata in Molise (+8,8 per cento) e quella minore in Lombardia (+0,8 per cento). Il peso percentuale della spesa sanitaria per la farmaceutica convenzionata sulla corrispondente spesa complessiva si è ridotto di quasi 2 punti percentuali tra il 2015 e il 2024 scendendo dal 7,4 per cento al 5,6 per cento. Nel 2024, a livello regionale, il peso percentuale maggiore è presente in Basilicata (+7,4 per cento), e quello minore nella provincia autonoma di Bolzano (+2,6 per cento).

Assistenza medico-generica da convenzione. La spesa è aumentata dal 2015 al 2024 da 6.653,7 a 7.249,1 milioni di euro, equivalente a una crescita media annua dell’1,0 per cento

Dal 2015 al 2018 le quantificazioni mostrano una costante crescita, più accentuata nell’ultima annualità (+2,8 per cento) in ragione della maggiore incidenza degli accantonamenti connessi con il rinnovo degli accordi per il triennio convenzionale 2016- 2018. Stessa dinamica si manifesta nel triennio successivo in cui la continua crescita dell’aggregato in esame è risultata nel 2021 più rilevante (+4,3 per cento) essendo in tale ultima annualità rendicontati gli oneri a regime della tornata convenzionale 2019-2021. Oltre alle specifiche politiche in materia attuate dalle diverse regioni, tra il 2020 e il 2021 i tassi positivi di variazione sono stati, altresì, influenzati dai considerevoli costi connessi con la gestione dell’emergenza epidemiologica. Nell’ultimo triennio è presente una dinamica in diminuzione sia nel 2022 sia nel 2023, presumibilmente imputabile al minore coinvolgimento di questa tipologia di assistenza sanitaria nelle forme organizzative implementate per il contrasto al COVID-19, gradualmente disattivate. Inoltre, la contrazione potrebbe essere influenzata dalla difficoltà a reperire medici convenzionati al fine di assicurare il turn over del personale convenzionato cessato per pensionamento. A parziale bilanciamento della tendenza alla diminuzione sopra riportata, vi sono i costi connessi al rinnovo degli accordi relativi al primo biennio della tornata convenzionale 2022-2024. Di contro, nel 2024 si è registrato un aumento (+3,5 per cento), in particolare legato alla contabilizzazione degli accantonamenti a regime per il triennio 2022-2024- annualità 2024. A livello di singola regione, nel 2024 la Calabria è stata interessata da una contrazione (-3,0 per cento), mentre l’Emilia-Romagna ha manifestato l’aumento più consistente (+8,5 per cento). Il peso percentuale della spesa sanitaria per l’assistenza medico-generica da convenzione sulla corrispondente spesa complessiva è contrassegnato da una tendenziale contrazione tenuto conto che dal 6,0 per cento del 2015 si scende al 5,2 per cento nel 2024. Analogo contenimento si manifesta per i tre raggruppamenti di regioni considerati.

Altre prestazioni sociali in natura da privato. La spesa è aumentata dal 2015 al 2024 da 23.151,4 a 27.658,9 milioni di euro. La corrispondente crescita media annua è stata del 2,0 per cento. Tale valore risulta essere inferiore ai tassi di incremento rinvenibili fino al 2010 anche in ragione dei menzionati provvedimenti di governance del settore introdotti nel tempo. Si ricorda, a esempio, il rafforzamento dell’attività di programmazione regionale in relazione alla definizione dei fabbisogni di prestazioni da erogarsi attraverso operatori privati accreditati, con la fissazione di tetti di spesa e l’assegnazione di budget. Inoltre, con diversa velocità, sono stati avviati processi di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria regionale, specie quella territoriale, peraltro incentivata a partire dal 2020 con i provvedimenti per fronteggiare lo stato emergenziale da COVID-19 e successivamente anche dal PNRR. La dinamica di costante crescita osservata fino al 2019 viene interrotta nel 2020, anno in cui è rilevabile una diminuzione del 4,1 per cento, legata ai provvedimenti di sospensione delle attività non urgenti durante le diverse ondate pandemiche. Si ricorda, tuttavia, che sono state previste misure di ristoro dei costi fissi sostenuti nei periodi di sospensione, oltre che specifiche remunerazioni legate a prestazioni e tariffe per il COVID-19, ove assicurate dalle strutture private accreditate nell’ambito dell’organizzazione regionale dell’emergenza epidemiologica. Nel 2021 l’allentamento di alcune misure restrittive, anche in relazione alla progressiva attuazione della campagna vaccinale, oltre che alcuni interventi normativi, tra cui quelli volti al recupero delle liste d’attesa, hanno determinato una ripresa delle attività assistenziali degli erogatori privati accreditati evidenziando un aumento della spesa del 7,3 per cento. Anche nel triennio 2022-2024 sono rinvenibili tassi di variazione in incremento, pure in ragione della prosecuzione delle azioni per il recupero delle liste d’attesa, aumentate anche a causa della riduzione delle attività assistenziali nel biennio precedente per via del COVID-19. A livello di singola regione, nel 2024 il Molise è stato contraddistinto dal tasso di crescita maggiore (+9,2 per cento), mentre la Basilicata ha fatto osservare una contrazione (-3,1 per cento). Il peso della spesa sanitaria per le altre prestazioni sociali in natura da privato sulla corrispondente spesa complessiva ha mostrato una tendenziale crescita non monotona fino al 2019 per poi avere un calo l’anno successivo e attestarsi mediamente intorno al 20 per cento nella rimanente parte dell’orizzonte temporale considerato. Tale dinamica non è rinvenibile per le autonomie speciali per le quali sono osservabili quozienti in sostanziale diminuzione fino al 2020, per stabilizzarsi mediamente intorno a quasi l’11 per cento nel quadriennio seguente. Nell’ultima annualità si è notata una rilevante diversificazione territoriale. Agli oltre 31 punti percentuali del Molise si è contrapposta un’incidenza non superiore al 7 per cento per la Valle d’Aosta, dato influenzato dai modelli organizzativi regionali dell’assistenza sanitaria nei quali il ricorso al privato accreditato presenta differenti intensità.

Ticket. Dal 2021 al 2024 la compartecipazione alla spesa farmaceutica si è mantenuta costante mentre la compartecipazione alla spesa specialistica ambulatoriale ha mostrato un andamento crescente. Il trend della spesa specialistica ambulatoriale sembra confermato anche per i primi dieci mesi del 2024 in cui, rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente, la stessa è passata da 1,44 a 1,55 miliardi di euro.

Spesa Out of pocket in crescita costante. Anche nel 2024, in linea con gli anni precedenti, dopo il rallentamento registrato nel 2020 (pari a -11,6 per cento vs il 2019), continua il trend crescente della spesa sanitaria privata che presenta una variazione del +7,7 per cento rispetto ai valori dell’anno precedente e ha toccato la cifra record di 46,4 miliardi. Circa la composizione della rilevazione della spesa sanitaria privata per tipologia di spesa, nel 2024, le spese per visite specialistiche ambulatoriali e interventi, in linea con gli anni precedenti, continuano ad avere un peso prevalente (47,5 per cento) sul totale della spesa sostenuta dai privati. Anche per l’anno 2024, tra l’altro, la rilevazione della spesa sanitaria privata per visite specialistiche ambulatoriali e interventi chirurgici proviene prevalentemente da medici odontoiatri (pari a circa il 27,2 per cento).

La spesa veterinaria privata. Nel 2024 si conferma il trend crescente della rilevazione della spesa veterinaria privata, già ripresa dal 2021, dopo la temporanea inversione di tendenza del 2020. Nel 2024 la crescita è stata dell’8,8% per raggiungere la quota di 1,23 miliardi.