Somministrazione tempestiva dell’antibiotico, impiego ragionato dei test diagnostici rapidi, de-resuscitazione del paziente per rimuovere i liquidi in eccesso.
Sono queste le principali novità contenute nella nuova edizione delle linee guidaper il trattamento della sepsi (Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026),stilate dallaEuropean Society of Intensive Care Medicine (Esicm) e dalla Society of Critical Care Medicine (Sccm)e pubblicate su Intensive Care Medicine and Critical Care Medicine, con l’endorsement di 24 società scientifiche
Il documento, che include 99 indicazioni complessive, è stato redatto da un panel di 69 esperti provenienti da 23 Paesi (il 38% da Paesi a basso e medio reddito) e coordinato dal professor Massimo Antonelli Ordinario di Anestesiologia e Rianimazione all’Università Cattolica del Sacro Cuore e direttore del Dipartimento di Scienze dell’emergenza, anestesiologiche e della rianimazione della Fondazione Gemelli Irccs e dalla professoressa Hallie Prescott dell’Università del Michigann (Ann Harbor, Usa).
Obiettivo della ‘Campagna contro la sepsi’, promossa a partire dall’anno 2000, è ridurre del 25% la mortalità legata a questa condizione che ogni anno colpisce oltre 40 milioni di persone nel mondo.
“La sepsi (e la sua forma più grave, lo shock settico) – ha spiegato il professor Massimo Antonelli, – non è una malattia di per sé, ma una complessa sindrome legata all’evoluzione di un’infezione grave a carico di un qualsiasi organo o apparato del nostro organismo (polmoniti, infezioni urinarie o addominali) e nella quale la risposta dell’organismo diventa eccessiva e dannosa, causando un crollo della pressione arteriosa e una ridotta perfusione degli organi, che li manda in grave sofferenza (insufficienza multi-organo)”.
I principali ‘colpevoli’ della sepsi in Italia sono le polmoniti, le infezioni apparato genito-urinario, gli ascessi addominali, le complicanze infettive delle pancreatiti e delle colecistiti. In Italia si registrano circa 250mila casi di sepsi ogni anno, con una mortalità stimata tra 40mila e 70mila decessi. La mortalità ospedaliera si attesta tra il 20% e il 25%, ma può raggiungere il 40% nelle forme più gravi, nonostante i progressi terapeutici. Le infezioni sostenute da germi multiresistenti (MDR) sono oggi la causa più frequente dell’evoluzione di una grave infezione verso la sepsi e lo shock settico. Nei Paesi a basso reddito l’incidenza della sepsi è più alta. Ma anche in Italia i numeri sono alti: la mortalità per la sepsi è la stessa che per il tumore della mammella.
Agire subito è tra i punti salienti delle nuove linee guida ha spiegato il prof Antonelli: “Se c’è un messaggio che emerge con forza dalle linee guida 2026 è questo: non aspettare. Nei pazienti con sepsi sospetta o confermata – soprattutto nei casi più gravi, con shock settico – la terapia antibiotica deve essere iniziata immediatamente, idealmente entro la prima ora. Il parere degli esperti è netto: prima si interviene, maggiori sono le possibilità di sopravvivenza”.
Antibiotici anche in ambulanza. “Una delle novità più interessanti delle linee guida riguarda proprio la fase pre-ospedaliera. Se il tempo per arrivare in ospedale supera i 60 minuti, i medici possono iniziare gli antibiotici già in ambulanza o durante il trasporto in elicottero. I dati lo confermano: chi riceve antibiotici entro 3 ore dall’arrivo in ospedale ha una mortalità più bassa rispetto a chi li riceve più tardi. E nei casi di shock settico, il beneficio può essere ancora più marcato. È un cambiamento importante: significa portare le cure dove si trova il paziente, senza perdere minuti preziosi”.
Da non dimenticare però le raccomandazioni dell’antibiotic stewardship e le linee guida delle società di malattie infettive. “È fondamentale in ogni paziente identificare i fattori di rischio (es. se già in passato aveva mostrato colonizzazione batterica, un’infezione da parte di germi MDR, se ha fatto uso prolungato di antibiotici, o se di recente ha avuto una prolungata ospedalizzazione in un ospedale con elevata presenza di germi MDR). Se i fattori di rischio sono scarsi o assenti, possiamo soprassedere alla somministrazione della terapia antibiotica empirica (ma per non più di tre ore). Di recente sono entrati in uso anche i test genetici rapidi diagnostici per le infezioni poli-resistenti (rapid diagnostic test, RDT per infezioni MDR) da fare ad esempio sul liquido di broncolavaggio in caso di polmonite; si tratta tuttavia di test costosi e non reperibili ovunque. Per questo, nelle linee guida, si consiglia di decidere caso per caso se farli o meno. Questi test rapidi permettono di identificare il germe causale (ma non tutti i germi resistenti sono rappresentati in questi pannelli) e la presenza o meno di un gene di resistenza; la risposta arriva nell’arco di 2-3 ore, molto prima di quella di una coltura tradizionale. Ma vanno usati con giudizio, inquadrandoli nel contesto clinico e tenendo in considerazione fattori locali e pattern di stagionalità”.
Fondamentale poi l’appropriatezza. “Le linee guida insistono su un concetto chiave: iniziare subito la terapia antibiotica (empirica), ma correggere appena possibile (sulla base dei risultati delle colture e dell’antibiogramma) – spiega ancora l’esperto – quando si identifica il batterio responsabile e si conosce la sua sensibilità agli antibiotici, la terapia deve essere ‘de-escalata’, cioè resa più mirata e meno ad ampio spettro. Questo approccio mantiene la stessa efficacia clinica, può ridurre la mortalità, accorcia il tempo di degenza ospedaliera. L’obiettivo è combattere l’infezione, ma senza alimentare il problema globale delle resistenze antibiotiche”.
Un altro pilastro del trattamento è la somministrazione di abbondanti quantità liquidi per via endovenosa per sostenere il circolo, aumentare la pressione ed evitare la sofferenza degli organi per ipoperfusione. “Nei pazienti con segni di ipoperfusione (pressione bassa e lattati elevati nel sangue), le linee guida suggeriscono di somministrare almeno 30 mL per kg di peso corporeo entro le prime 3 ore (ad esempio in un paziente di 80 Kg, almeno 2.400 mL di liquidi in tre ore). Nel caso in cui la somministrazione di liquidi non fosse sufficiente a restaurare valori pressori adeguati, aggiungiamo farmaci vasopressori, che determinando vasocostrizione periferica, innalzano la pressione sanguigna”.
Un’altra novità delle linee guida è il nuovo concetto della de-resuscitazione. “Quando rianimiamo i pazienti con shock settico dobbiamo somministrare una quantità notevole di liquidi che può essere in eccesso e accumularsi. Ma se questo è necessario per far sopravvivere il paziente in acuto, può in seguito determinare effetti negativi sulla funzione respiratoria, provocare edemi e complicare il decorso. E dunque, una volta esaurita la fase di ‘resuscitazione’, dobbiamo andare a rimuovere questo eccesso di liquidi. Le nuove linee guida introducono il concetto di ‘rimozione attiva’ dei fluidi dopo la fase acuta, utilizzando diuretici o tecniche come l’ultrafiltrazione”.
