Gentile Direttore,
il dibattito sulla riforma contrattuale della medicina generale è entrato in una fase in cui l’evidenza scientifica fatica a farsi sentire sopra il rumore di fondo degli schieramenti. Esistono posizioni che si presentano come progressiste perché invocano la dipendenza del medico di famiglia come strumento di modernizzazione; esistono posizioni che si presentano come difesa della professione e che si espongono, a torto o a ragione, all’accusa di conservatorismo corporativo. Entrambe condividono un difetto di metodo: sostituiscono l’analisi strutturale con l’argomento ideologico. È da questa degenerazione del dibattito che occorre uscire, prima ancora che dalla questione contrattuale in sé.
Permettiamo di proporre un criterio semplice ma rigoroso per valutare qualsiasi proposta di riorganizzazione delle cure primarie: il sistema migliore è quello che produce più salute per unità di risorsa investita, che si adatta meglio a un contesto sociale ed economico in rapida evoluzione, e che esprime la maggiore efficienza sia potenziale che reale. Tutto il resto — la forma giuridica del contratto, la tipologia del rapporto di lavoro, la collocazione istituzionale del medico — è strumentale a questo criterio, non costitutivo. Se la dipendenza producesse più salute, più efficienza e più adattabilità, andrebbe adottata senza esitazione. Se non la produce, va contestata con argomenti di sostanza, non di schieramento.
L’analisi comparata internazionale restituisce su questo punto una risposta inequivocabile. Un recente studio degli scriventi (Cricelli C, Grattagliano I., Serra F. Rethinking Healthcare Sustainability: Efficiency-Adjusted International Comparison and a “Third Way” Resource Integration Model for Italy, in preparazione per submission, 2026) ha misurato l’efficienza dei sistemi sanitari di quindici Paesi OCSE attraverso l’indice HOPI (Health Outcome Per Input) e un Composite Healthcare Efficiency Index integrato con indicatori certificati di primo livello. L’Italia si colloca al primo posto mondiale: 16,2 anni di vita per ogni 1.000 dollari investiti, contro 8,7 della Germania e 5,3 degli Stati Uniti. La correlazione tra la forza delle cure primarie — misurata come tasso inverso di ospedalizzazioni per condizioni sensibili alle cure ambulatoriali — e l’efficienza composita del sistema è r = -0,82. I sistemi con cure primarie robuste mostrano tassi di ricoveri inappropriati inferiori del 50% rispetto ai sistemi con cure primarie deboli.
Questo primato italiano non è casuale né esclusivamente culturale: è il prodotto di un sistema di medicina generale convenzionata che ha mantenuto, con tutti i suoi limiti, le caratteristiche strutturali che la letteratura internazionale identifica come predittive dell’efficienza — primo accesso universale, continuità della relazione fiduciaria, funzione di gatekeeper, radicamento comunitario. I sistemi che hanno scelto la dipendenza gerarchica del medico di base — anche quelli che lo hanno fatto per ragioni apparentemente razionali di accountability e integrazione organizzativa — mostrano sistematicamente performance peggiori nei tre indicatori più direttamente collegati alla forza delle cure primarie: tassi di ospedalizzazioni evitabili più elevati, minore soddisfazione del paziente, minore attrattività della specializzazione per le nuove generazioni. Questo terzo dato è forse il più preoccupante in un Paese che affronta già una grave crisi strutturale di carenza di medici di famiglia.
La letteratura sull’efficienza delle cure primarie prodotta da Pelone et al. — attraverso studi di Data Envelopment Analysis su 20 Regioni italiane (2012), 22 Paesi europei (2013) e una systematic review internazionale (2015) — converge su una conclusione cruciale per i policy maker: l’efficienza delle cure primarie non si ottiene massimizzando le singole funzioni isolatamente, ma garantendo la coerenza sistemica tra struttura di governance, risorse disponibili e natura della funzione clinica. Interventi che alterano la struttura di governance — come l’introduzione della dipendenza gerarchica — senza ricalibrare gli altri elementi del sistema rischiano di ridurre l’efficienza complessiva anche quando aumentano la controllabilità procedurale. La controllabilità non è efficienza: è il rischio di confondere i due concetti che rende questa riforma strutturalmente fragile.
Esiste, sul piano dell’architettura organizzativa, una distinzione fondamentale che il dibattito italiano troppo raramente esplicita: quella tra governance verticale e governance longitudinale. L’ospedale funziona con la governance verticale — co-presenza di molti specialisti, urgenza decisionale, interdipendenza immediata — e la dipendenza gerarchica è in quel contesto la forma organizzativa appropriata. Le cure primarie funzionano con la governance longitudinale: il valore si produce non attraverso la co-presenza ma attraverso la continuità nel tempo, la conoscenza profonda del paziente e del suo contesto, l’adattamento dinamico a bisogni che cambiano. Applicare alle cure primarie il modello organizzativo dell’ospedale non è una modernizzazione: è un errore di categoria. Come giustamente osservato nel recente lavoro EASE-CEA (Cricelli C et al., Fam Med Community Health 2026;14:e003455), la catena di integrazione delle cure primarie deve essere longitudinale e orizzontale — tra professionisti diversi su base di ruoli funzionalmente definiti, non gerarchicamente subordinati.
In questo quadro, il modello EASE-CEA propone per l’Italia una via evolutiva praticabile: gruppi di 7-12 medici con infermieri di comunità, assistenti sociali e personale amministrativo, governance con coordinatore eletto, budget condiviso, strumenti digitali di stratificazione della popolazione, accountability per risultati e non per conformità procedurale. Un modello compatibile con il DM 77/2022 e con le strutture AFT già esistenti, costruito sulla valorizzazione dell’autonomia professionale e sulla responsabilità per esiti misurabili — non sulla subordinazione gerarchica che trasforma il medico in operatore esecutivo di decisioni prese altrove.
La scelta tra modelli organizzativi per le cure primarie non può essere affidata ad angustie di breve periodo né ad appartenenze di schieramento. Deve essere affidata all’analisi strutturale e prospettica: quale sistema produce più salute, si adatta meglio al futuro, usa più efficientemente le risorse disponibili. L’evidenza internazionale risponde in modo univoco. Il compito della politica è ascoltarla.
Con i migliori saluti,
Prof. Claudio Cricelli
Presidente Emerito Vicario, SIMG – Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie
Presidente, HEI – Health Ecosystems Institute
Lead author: EASE-CEA, Fam Med Community Health 2026;14:e003455 · Rethinking Healthcare Sustainability (in submission)
RIFERIMENTI
Cricelli C, Ricciardi W, Atella V, Serra F. EASE–CEA: an Italian general practice reform model balancing autonomy and accountability in Italy’s primary care. Fam Med Community Health. 2026;14:e003455. doi:10.1136/fmch-2025-003455.
Cricelli C, et al. Rethinking Healthcare Sustainability: Efficiency-Adjusted International Comparison and a “Third Way” Resource Integration Model for Italy. In preparazione per submission, 2026.
Pelone F, Kringos DS, Valerio L et al. The measurement of relative efficiency of general practice and the implications for policy makers. Health Policy. 2012;107(2-3):258–268. doi:10.1016/j.healthpol.2012.05.005.
Pelone F, Kringos DS, Spreeuwenberg P et al. How to achieve optimal organization of primary care service delivery at system level: lessons from Europe. Int J Qual Health Care. 2013;25(4):381–93. doi:10.1093/intqhc/mzt020.
Pelone F, Kringos DS, Romaniello A et al. Primary Care Efficiency Measurement Using Data Envelopment Analysis: A Systematic Review. J Med Syst. 2015;39(1):156. doi:10.1007/s10916-014-0156-4.
Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83(3):457–502.
