Gentile Direttore, l’estensione di ulteriori forme di autonomia in materia sanitaria ad alcune Regioni ordinarie apre un problema che non riguarda soltanto i territori richiedenti, ma la tenuta complessiva del Servizio sanitario nazionale. Gli schemi di intesa preliminare trasmessi alla Camera nel 2026 coinvolgono Liguria, Lombardia, Piemonte e Veneto e includono, per ciascuna di esse, una sezione specifica sulla materia “tutela della salute – coordinamento della finanza pubblica”, collocando il tema sanitario al centro del confronto istituzionale. La questione, tuttavia, non è solo procedurale. La legge 26 giugno 2024, n. 86 disciplina infatti il percorso di attuazione dell’autonomia differenziata ai sensi dell’articolo 116, terzo comma, della Costituzione, creando la cornice normativa entro cui tali intese possono essere esaminate e successivamente approvate. In questo quadro, la sanità rappresenta l’ambito in cui gli effetti redistributivi, competitivi e sociali dell’asimmetria istituzionale rischiano di essere più intensi, soprattutto per le Regioni che non hanno richiesto ulteriori competenze.
Un regionalismo asimmetrico che incide sul principio di uguaglianza
La costruzione di spazi differenziati di regolazione in sanità tende a produrre effetti che travalicano il confine delle Regioni interessate. Quando alcune amministrazioni possono disporre di margini più ampi nella definizione delle condizioni organizzative, tariffarie o gestionali dei servizi, il sistema sanitario nazionale smette progressivamente di operare come cornice uniforme di garanzia e si trasforma in un insieme di sottosistemi a diversa capacità attrattiva.
Questo punto è particolarmente sensibile perché la Corte costituzionale, nella sentenza n. 192 del 2024, ha chiarito che l’autonomia differenziata deve essere interpretata nel quadro dei principi di solidarietà, cooperazione e salvaguardia dell’unità nazionale, e che il trasferimento di funzioni deve essere specificamente giustificato in relazione alla singola Regione, secondo il principio di sussidiarietà. Se, invece, si consolida un modello in cui l’autonomia amplia i divari di capacità istituzionale e di risposta sanitaria, il rischio è una tensione strutturale con il carattere universalistico del SSN.
Le disuguaglianze nell’accesso ai servizi
L’effetto più immediato per le Regioni non richiedenti è l’aumento delle disuguaglianze nell’accesso effettivo alle cure. In sanità, differenze più marcate nella definizione delle tariffe, nelle modalità di organizzazione dell’offerta e nella capacità di investimento sul personale possono tradursi in una più rapida crescita della capacità erogativa delle Regioni più forti, mentre le altre restano ancorate a margini decisionali e finanziari più stretti. Non si tratta soltanto di una divergenza amministrativa. L’accesso ai servizi sanitari dipende da tempi di attesa, disponibilità di professionisti, qualità percepita delle strutture, copertura territoriale e capacità di innovazione organizzativa. Se alcune Regioni possono agire con maggiore flessibilità su questi fattori, la differenziazione delle condizioni di cura tende a diventare visibile nella vita concreta dei cittadini, producendo una geografia dei diritti sempre meno coerente con il principio di eguaglianza sostanziale. Per le Regioni del Mezzogiorno il rischio è ancora più elevato. In contesti già caratterizzati da maggiore fragilità dell’offerta, il rafforzamento competitivo delle Regioni più dotate può tradursi in un ulteriore ampliamento del divario tra bisogno di salute e capacità di risposta pubblica, con effetti regressivi sulla prevenzione, sulla presa in carico delle cronicità e sulla continuità assistenziale.
Mobilità passiva e drenaggio di risorse dal Sud
L’autonomia asimmetrica in sanità può accentuare la mobilità sanitaria passiva, soprattutto dalle Regioni meridionali verso i sistemi più attrattivi del Centro-Nord. Quando la qualità percepita dell’offerta aumenta in alcune aree grazie a maggiore flessibilità organizzativa, migliori condizioni di reclutamento o più forte integrazione tra strutture pubbliche e soggetti accreditati, cresce la probabilità che i cittadini scelgano di curarsi altrove, alimentando flussi consolidati di mobilità interregionale. Questo fenomeno non è neutrale dal punto di vista finanziario. La mobilità passiva comporta infatti trasferimenti di risorse dalle Regioni di provenienza a quelle di destinazione, con un effetto cumulativo: le amministrazioni che perdono pazienti perdono anche quote di finanziamento, riducendo ulteriormente la propria capacità di rafforzare l’offerta locale. Si attiva così un circuito auto-rinforzante nel quale la debolezza iniziale diventa un moltiplicatore di debolezza.
Per le Regioni del Sud il punto non è soltanto economico, ma di tenuta del modello di servizio. Una crescita della mobilità passiva in ambiti ad alta complessità, o anche in aree diagnostiche e specialistiche oggi già critiche, rischia di compromettere la capacità programmatoria regionale, indebolire gli investimenti di medio periodo e aumentare la sfiducia dei cittadini verso il sistema sanitario territoriale.
Migrazione dei professionisti e concorrenza tra sistemi regionali
Un secondo effetto sistemico riguarda il personale sanitario. Se l’autonomia attribuisce ad alcune Regioni margini più ampi nella gestione delle risorse e nelle politiche di reclutamento, si crea un incentivo forte alla migrazione professionale verso i territori in grado di offrire condizioni economiche, organizzative e di carriera più favorevoli. Medici, infermieri e altre professioni sanitarie tendono a spostarsi dove il contesto di lavoro è più attrattivo: retribuzioni migliori, minore pressione operativa, infrastrutture più moderne, percorsi professionali più chiari e maggiore supporto organizzativo. In un sistema già segnato da carenze strutturali di organico, la possibilità che alcune Regioni rafforzino la propria attrattività con strumenti più flessibili rischia di trasformare il mercato del lavoro sanitario in una competizione interregionale sempre meno governata.
Per le Regioni non richiedenti, e in particolare per quelle meridionali, questo significa esporsi a una doppia perdita. Da un lato aumenta la difficoltà di trattenere professionisti già formati; dall’altro cresce il costo necessario per rendere competitive le proprie aziende sanitarie, senza che vi siano gli stessi margini normativi o finanziari disponibili altrove. Il risultato può essere un ulteriore impoverimento del capitale professionale locale, con ricadute dirette su liste d’attesa, continuità dei servizi e copertura delle aree interne.
Il nodo finanziario e la disequità competitiva
Le intese preliminari sono esaminate in una cornice in cui la legge n. 86 del 2024 prevede il negoziato tra Governo e Regione e la successiva trasmissione degli schemi al Parlamento. Tuttavia, il punto decisivo per le Regioni non richiedenti non è solo la distribuzione formale delle competenze, ma il modo in cui l’esercizio di tali competenze possa generare nuova spesa o nuovi vantaggi competitivi anche quando le clausole normative richiamano l’invarianza finanziaria. In sanità, l’invarianza dichiarata non elimina gli effetti differenziali reali. Se una Regione con maggiore capacità fiscale o amministrativa utilizza gli spazi aggiuntivi per rendere più attrattivo il proprio sistema, le altre sono costrette a subire gli effetti di quella scelta senza poter operare in condizioni equivalenti. La competizione, in questo senso, non avviene tra sistemi comparabili, ma tra amministrazioni poste su basi strutturalmente diverse.
Il risultato è una disequità competitiva che si riflette sulla cittadinanza. Le Regioni più deboli rischiano di trovarsi strette tra due pressioni: da una parte la necessità di contenere la spesa e rispettare i vincoli di bilancio, dall’altra l’obbligo politico e sociale di inseguire standard di servizio resi più elevati dall’azione delle Regioni più forti. In assenza di meccanismi compensativi robusti, il differenziale di autonomia tende quindi a convertirsi in differenziale di diritti.
Impatti sul SSN e priorità di policy
Per le Regioni che non hanno richiesto autonomia differenziata, il tema centrale non è opporsi in astratto a ogni forma di decentramento, ma valutare gli effetti sistemici di una differenziazione che può incidere sulla capacità del SSN di garantire uniformità nei diritti di cura. Se l’asimmetria istituzionale produce maggiore mobilità passiva, maggiore migrazione dei professionisti e maggiore divaricazione nell’accesso, il costo finale ricade soprattutto sui territori con minore capacità fiscale, minore forza attrattiva e maggiore fragilità socio-sanitaria.
Le evidenze oggi disponibili conducono a un punto fermo: l’autonomia differenziata in sanità, nei termini in cui viene attualmente prospettata per Liguria, Lombardia, Piemonte e Veneto, non può essere considerata una scelta priva di effetti esterni sulle altre Regioni, perché gli schemi di intesa preliminare investono direttamente la materia “tutela della salute – coordinamento della finanza pubblica” e si collocano dentro il quadro procedurale della legge n. 86 del 2024. In un sistema come il SSN, ogni ampliamento selettivo degli spazi di regolazione e gestione sanitaria modifica inevitabilmente anche le condizioni operative dei territori che restano nel regime ordinario. Il primo dato politicamente e istituzionalmente rilevante è che tale processo rischia di accentuare differenze già esistenti senza che emerga, allo stato, una giustificazione sufficientemente puntuale fondata su specifiche esigenze territoriali.
La Corte costituzionale ha chiarito che l’autonomia differenziata deve riguardare funzioni specifiche, giustificate in rapporto alla singola Regione, e non può tradursi in una dilatazione indistinta di potestà tale da alterare l’equilibrio dell’ordinamento regionale. Se questa soglia di specificità non è rigorosamente presidiata, il regionalismo differenziato tende a perdere la propria base costituzionale sostanziale e ad assumere il profilo di un vantaggio selettivo. In sanità, un vantaggio selettivo non resta mai confinato sul piano formale. Maggiore flessibilità su tariffe, reclutamento, utilizzo delle risorse e strumenti integrativi di finanziamento produce, per sua natura, effetti competitivi tra servizi sanitari regionali, con il rischio di rendere più attrattivi i sistemi già forti e più vulnerabili quelli che partono da condizioni strutturali meno favorevoli. Per le Regioni non richiedenti, e in particolare per quelle del Mezzogiorno, ciò significa esposizione a un duplice squilibrio: aumento della mobilità passiva dei pazienti e intensificazione della migrazione dei professionisti verso i contesti in grado di offrire migliori condizioni economiche e organizzative. Ne deriva una conseguenza precisa: l’autonomia differenziata, se applicata alla sanità senza un quadro stringente di salvaguardie nazionali, tende a produrre non solo differenziazione amministrativa, ma differenziazione nella tutela. Questo esito è difficilmente compatibile con la funzione del SSN come infrastruttura unitaria dei diritti sociali, fondata sull’universalità dell’accesso e sulla riduzione delle disuguaglianze territoriali. In altri termini, il rischio non è un semplice aumento della varietà istituzionale, ma una redistribuzione asimmetrica delle opportunità di cura ed una riduzione della fruibilità del diritto alla salute per tutti.
Sul versante finanziario, il richiamo all’invarianza degli oneri non appare sufficiente a neutralizzare il problema. Anche quando gli assetti normativi dichiarano l’assenza di nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica, l’esercizio di competenze aggiuntive in sanità può generare effetti differenziali reali sui mercati del lavoro, sulla mobilità interregionale, sulla pressione competitiva tra servizi e, in prospettiva, anche sulla sostenibilità complessiva del sistema. La questione, quindi, non è soltanto se la maggiore spesa sia formalmente imputata alla singola Regione, ma se gli effetti sistemici di quella scelta ricadano indirettamente su tutto il SSN, alterando gli equilibri territoriali e i meccanismi di perequazione. Per questa ragione, la linea di cautela non è una posizione difensiva o conservatrice, ma una esigenza di corretta amministrazione costituzionale. Prima di qualsiasi avanzamento definitivo, occorre verificare in modo trasparente e comparabile almeno quattro profili: 1) la reale specificità delle funzioni richieste, 2) l’impatto sulle Regioni terze, 3) gli effetti sulla mobilità sanitaria e sul personale, 4) la coerenza finanziaria dell’intero impianto anche rispetto ai vincoli di coordinamento della finanza pubblica. Senza questa istruttoria, il Parlamento rischia di deliberare su un assetto che produce conseguenze strutturali senza una base conoscitiva adeguata.
La conclusione, pertanto, deve essere formulata in termini chiari. In sanità, l’autonomia differenziata non può essere valutata come un mero ampliamento di facoltà regionali, perché essa incide direttamente sull’equilibrio dei diritti di cittadinanza, sulla distribuzione dei professionisti, sulla mobilità dei pazienti e sulla tenuta unitaria del SSN. Se non rigorosamente circoscritta, motivata e compensata, essa è destinata a produrre un effetto prevedibile: rafforzare i sistemi regionali già più competitivi e trasferire costi sanitari, sociali e istituzionali sulle Regioni che non dispongono della stessa forza fiscale, organizzativa e attrattiva. In questo senso, la questione non è se riconoscere o meno ulteriori spazi di autonomia, ma se lo Stato intenda ancora presidiare la sanità come funzione nazionale di garanzia dell’eguaglianza. Se tale presidio si indebolisce, il risultato non sarà un regionalismo più efficiente, ma un SSN più diseguale.
Marinella D’Innocenzo
Presidente Associazione “L’AltraSanità”
Già Direttore Generale Aziende sanitarie
