Gentile Direttore,
in questi giorni c’è un ampio dibattito sul significato da dare ai numeri sulle strutture del PNRR, Case della Comunità e Ospedali di Comunità, effettivamente aperte in tempo utile rispetto alla scadenza del 30 giugno. Forse, una volta rispettata questa scadenza, varrà la pena di chiedersi se prima ancora di essere state costruite e in qualche modo fatte partire la loro programmazione è stata coerente con i criteri del DM 77. In assenza di un monitoraggio anche degli aspetti programmatori il rischio è che succeda quello che è successo, almeno in alcune Regioni, con il DM 70 e cioè che la politica adatti gli indirizzi nazionali alle proprie esigenze locali.
Ancora una volta parto dalla situazione della Regione Marche che conosco bene e dalla programmazione delle Case della Comunità. Per queste strutture una analisi di Franco Pesaresi ha evidenziato come per una popolazione di 1,5 milioni di abitanti la Regione Marche abbia previsto 36 Case della Comunità hub e 11 spoke. Le 36 Case della Comunità hub (con bacino di utenza tra 40.000 e 50.000 abitanti) già coprirebbero tutto il territorio regionale, ma con le 11 spoke la ipotetica offerta regionale di Case della Comunità diventa decisamente esuberante. Dico ipotetica, perché queste Case oggi non funzionano e con questa programmazione difficilmente in futuro funzioneranno. In aggiunta a queste 47 strutture l’ultimo atto della Regione Marche sulle Case della Comunità elenca anche un ulteriore elenco di 39 località che “dovranno rientrare nella progettazione della nuova geografia dei servizi e strutture territoriali e quindi delle case della comunità”. Questa dicitura è ripresa dal testo del DM 77, che però prosegue così: “Il piano di sviluppo dei servizi territoriali di ogni singolo contesto regionale deve quindi tendere ad una progettazione dei servizi in rete, con una precisa selezione delle infrastrutture fisiche esistenti da valorizzare, riorientare con altre vocazioni e servizi o dismettere”. L’omissione di questa seconda parte nella Delibera regionale è interessante perché consente alla Regione Marche di tranquillizzare i cittadini di quelle località in cui c’è qualche servizio correlato alla Casa della Comunità lasciando intendere che verrà mantenuto, senza dire che potrebbe essere riorientato o dismesso, cosa logica e necessaria per riuscire ad avere Case della Comunità funzionanti.
Per quanto riguarda la distribuzione territoriale delle Case della Comunità nelle Marche, la citata analisi di Franco Pesaresi evidenzia come ci siano squilibri eccessivi e non giustificabili nella loro distribuzione territoriale dato che ci sono distretti in cui le Case della Comunità previste devono servire una popolazione media di 62.217 abitanti mentre in altri la popolazione di riferimento per ogni Casa della Comunità è di 29.270 abitanti (meno della metà). Per le Case della Comunità spoke non si riesce a capire come mai in una Azienda Sanitaria Territoriale ne siano previste 5 mentre in un’altra una sola. Ancor più misterioso il motivo per cui nelle città principali di due distretti siano state previste solo delle Case della Comunità spoke mentre in comuni dello stesso distretto di minori dimensioni sono state previste Case hub. Di queste “anomalie” non c’è alcuna motivazione negli atti regionali.
Sempre a proposito di anomalie in tema di Case della Comunità, l’Assessore alla Salute della Regione Marche ha affermato nella sua pagina Facebook (incredibilmente diventata quasi istituzionale) che ogni pronto soccorso dovrà avere una casa di comunità di riferimento sempre accessibile per codici bianchi o verdi e che ogni provincia dovrà avere una casa di comunità a vocazione pediatrica, anche con la collaborazione dei pediatri di libera scelta, e un’altra di riferimento per l’utente oncologico con il supporto anche delle tante associazioni. Ora è evidente che si tratta di interpretazioni molto personali, forzate e fuorvianti delle indicazioni del DM 77, ma come è successo in altre occasioni dai post dell’Assessore si è passati alle Delibere della Giunta.
Passando agli Ospedali di Comunità, in un’altra analisi di Franco Pesaresi si legge che i posti letto complessivi previsti sono 511 pari a 37 posti letto per 100.000 abitanti, più dello standard nazionale che è di 20 posti letto per 100.000 abitanti. Insomma per le Marche si prevedono rispetto agli standard nazionali più ospedali per acuti, più Case della Comunità e più Ospedali di Comunità. Davvero “una Regione al plurale” anche in sanità. Per quanto riguarda la distribuzione dei posti letto di queste strutture, nella stessa analisi si dimostra come essa sia assolutamente incongrua ed iniqua. Si registrano differenze enormi fra un territorio e l’altro: in una Azienda Sanitaria Territoriale sono previsti 18 posti letto ogni 100.000 abitanti mentre in un’altra sono previsti 58,3 posti letto ogni 100.000 abitanti, più del triplo. Se poi si scende al livello di ogni singolo distretto sanitario, le differenze divengono ancora più importanti. Ad un distretto vengono assegnati solo 15,5 posti letto ogni 100.000 abitanti mentre ad altri due vengono assegnati 93,3 e 91,2 posti letto ogni 100.000 abitanti. Ancora una volta per tutte queste anomalie non compare negli atti regionali alcuna motivazione.
Quanto ai modelli organizzativi del DM 77 snaturati o forzati, nelle Marche gli Ospedali di Comunità, come ho già segnalato qui su Qs, sono stati trasformati nelle Marche in succursali degli Ospedali per acuti e dei loro Pronto Soccorso. In estrema sintesi nelle Marche si prevede che gli Ospedali di Comunità riservino quote predefinite di posti letto ai Pronto Soccorso (almeno il 20%) e ai reparti per acuti degli ospedali (almeno il 30%). Per questi posti letto si prevede un accesso diretto all’ospedale di comunità senza coinvolgimento della Centrale Operativa Territoriale e della Unità di Valutazione Integrata. La ammissione nella struttura può avvenire nelle ore in cui il medico non è presente (“l’infermiere accetta il ricovero anche in assenza del Medico ed attiva tempestivamente quest’ultimo”). E’ evidente lo snaturamento degli Ospedali di Comunità come inutilmente segnalato alla Regione dai Direttori di Distretto. Per gli altri dettagli della questione rimando al mio intervento già citato.
Ovviamente gli aspetti programmatori si riflettono anche sull’utilizzo dei fondi dedicati alla assunzione di personale per i servizi territoriali anche oltre il tetto di spesa del personale (di cui alla legge n. 234/2021 e alla Legge n. 213/2023). La Regione Marche ha previsto di poterli usare in una qualunque delle Case delle Comunità previste (comprese le loro 39 appendici) e in uno qualunque dei tanti Ospedali di Comunità previsti. In questo modo si sceglie di non scegliere avendo la possibilità di collocare questo personale in più dove si vuole in assenza di priorità e in assenza di manovre di razionalizzazione e qualificazione della offerta di queste strutture.
Ricapitolando: la Regione Marche aumenta rispetto agli standard del DM 77 l’offerta sia delle Case della Comunità che degli Ospedali di Comunità al di fuori di una qualunque valutazione di sostenibilità, distribuisce queste strutture come vuole e ne fa l’uso che le pare. Il tutto con le risorse europee del PNRR per le strutture e i fondi dello Stato per il personale. Credo che questo livello di autonomia di una regione sia eccessivo e dannoso e mi chiedo se sia solo la Regione Marche ad avere questi problemi.
PS Ringrazio per le sue preziose analisi Franco Pesaresi, che le pubblica nel suo blog che è davvero una risorsa fondamentale per chi voglia capire cosa succede nella sanità pubblica delle Marche.
