Case di Comunità, il debito orario non risolverà la crisi dell’assistenza primaria

Gentile Direttore,
che effetti avrà l’introduzione del debito orario di 6 ore in Case di Comunità (CdC) per i medici dell’AP (assistenza primaria), con la modifica ad hoc dell’ACN attualmente vigente? In teoria le CdC dovrebbero assolvere a due funzioni opposte dello spettro generalista: da un lato la presa in carico e il monitoraggio proattivo delle condizioni croniche e, dall’altro, la risposta ai cosiddetti bisogni non differibili per contenere l’afflusso di codici minori al PS.

LA GESTIONE DELLA CRONICITA’. Due sono le condizioni per migliorare l’assistenza alla cronicità: continuità relazionale medico-paziente e spazio-temporale (la prossimità, la personalizzazione e la continuità delle cure) ed integrazione informativa per lo scambio di dati garantito da un software condiviso. Nelle CdC con il turn-over orario delle decine di medici dell’AP senza un adeguato sistema informativo, mancheranno entrambe, con rischi di disfunzionalità organizzativa, prescrizioni ridondanti e discontinuità assistenziale e relazionale.

La continuità assistenziale diurna 8-20 ha poco significato in patologie che decorrono per decenni, che richiedono follow-up e il monitoraggio periodico degli indicatori di processo, registrati al singolo MMG nel proprio Software. Perchè un paziente cronico seguito stabilmente un MMG dovrebbe recarsi in CdC per essere visitato da un anonimo collega, con un un turn-over continuo e senza sistemi informativi interoperabili? Ma anche se fosse disponibile un SW locale potrebbe rivelarsi una duplicazione rispetto a quello del MMG, per non parlare dei problemi di sicurezza e riservatezza di un dispositivo utilizzato da decine di professionisti.

Per la cura della cronicità serve un doppio binario gestionale: accessi su appuntamento per i follow-up e utilizzo intensivo del canale elettronico, a prescindere dal contatto ambulatoriale in una struttura come la CdC, per l’invio delle prescrizioni dematerializzate, la ricezione dei referti, la telemedicina (televisita e teleconsulti specialistici etc.) il monitoraggio dei processi e degli esiti dei PDTA condivisi con i colleghi dell’AFT, secondo le indicazione della riforma Balduzzi e del Chronic Care Model.

La CdC potrebbe contribuire coordinando gli specialisti e organizzando pacchetti di prestazioni previsti dai PDTA per il follow-up dei pazienti complessi, in una sorta di day-service periodico e programmato (ad esempio follow-up cardiologico con ECG, visita ed ecocardio).

IL MINI-PS. Se nella gestione della cronicità la continuità assistenziale 8-20 (7 giorni su 7 nelle CdC Hub e 6 giorni su 7 negli Spoke) come estensione diurna di quella notturna, ha poco significato potrebbe avere un senso per intercettare i cosiddetti bisogni non differibili, vale a dire le urgenze soggettive che spingono una fetta di pazienti in PS affollandolo in modo improprio di codici bianchi e verdi.

Tuttavia resta il problema della modalità di accesso: se fossero in autopresentazione senza filtro potrebbero crearsi le stesse condizioni che provocano l'”intasamento” del PS, perchè gli accessi impropri in PS arrivano ad 1/4 del totale mentre bianchi e verdi toccano ai 2/3. Bisogna inoltre tener conto che la valutazione cromatica avviene con la visita medica al termine dell’iter in PS, dopo che i 2/3 dei codici bianchi e 3/4 dei verdi vengono sottoposti ad accertamenti e visite specialistiche, procedure improponibili nella CdC Hub e ancor meno negli Spoke.

Difficilmente quindi il generalista isolato potrebbe portare a termine questa sorta di triage extra ospedaliero senza l’apporto degli accertamenti necessari per inquadrare il problema e senza le consulenze specialistiche disponibili nei PS per evitare i rischi medico-legali. Quanti generalisti accetteranno gli stessi rischi dimettendo dalla CdC pazienti con sintomi aspecifici senza poter eseguire un set minimo di esami?

Se invece dovesse prevalere l’accesso tramite il filtro del n. 116117 allora la CdC verrebbe percepita come una struttura protetta da barriere “burocratiche”, vanificando l’obiettivo della facile accessibilità come alternativa al PS. E’ probabile che si recheranno nelle CdC prevalentemente i cittadini rimasti senza medico, nelle aree interne e fuori dai grandi centri abitati, o pazienti per bisogni burocratici occasionali, che hanno difficoltà a trovare il proprio Mmg.

Le mega CdC Hub sono state collocate nei comuni medi e grandi dove saranno abbastanza accessibili, ma assai meno per i cittadini più bisognosi che risiedono in quelli piccoli e nelle aree interne in via di spopolamento e desertificazione assistenziale primaria. Insomma la CdC Hub saranno paradossalmente presenti nelle zone dove sono meno utili e necessarie, con il concreto rischio di restare inutilizzate.

CONCLUSIONE. Le CdC così pensate saranno un ibrido tra i vecchi poliambulatori ex Inam e i consultori familiari, prive di una identità e riconoscibilità sociale, nelle quali i medici dell’AP non avranno cittadinanza, autonomia e dignità professionale, se non nel ruolo deprofessionalizzante di tappa buchi e “discarica” burocratica. L’innesto del debito orario stride con il progetto originario di CdC Hub del DM77, come una sorta di corpo estraneo fino alla reazione di rigetto.

In buona sostanza la gestione del mini-PS è incompatibile con quella della cronicità, sia per le modalità di accesso sia per l’organizzazione clinico-assistenziale, generalista e specialistica. Comunque per entrambe le funzioni il principale fattore limitante resta il capitale professionale (MMG, infermieri, specialisti, personale amministrativo etc.) necessario per garantire l’efficacia delle strutture e il modello di apertura/integrazione informativa con il resto della sanità ospedaliera e territoriale.

Cordiali saluti

Dott. Giuseppe Belleri
Ex MMG – Brescia