Sanità laziale? Per gli imprenditori è bocciata. Il Piano di rientro definito nel 2007 non ha dato i frutti sperati. Il disavanzo iniziale – quasi 2 miliardi di euro nel 2006 – si è nei primi anni ridotto, per poi mostrare una preoccupante tendenza al rialzo. Gli organi di verifica continuano a segnalare persistenti e gravi inadempienze agli obiettivi del Piano, la spesa pro capite resta la più elevata in Italia, l'aliquota Irap e l'addizionale Irpef, ulteriormente aumentate nel 2011, non vengono ridotte. Queste le ragioni per cui, Unindustria – Unione degli Industriali e delle imprese di Roma, Frosinone, Rieti, Viterbo – ha conferito a Deloitte l'incarico di svolgere uno studio sulle dinamiche di spesa del servizio sanitario della regione. Il rapporto è stato presentato questa mattina a Roma con la presenza Presidente di Unindustria Maurizio Stirpe, il Presidente della Regione Lazio e Commissario della Sanità Nicola Zingaretti e Guido Borsani, partner Deloitte.
Lo studio: Lazio vs Lombardia
L'obiettivo del focus è di approfondire, a distanza di 6 anni dalla sottoscrizione del Piano di rientro con il Governo nazionale, le ragioni che hanno condotto al fallimento degli interventi sin qui realizzati e individuare i passaggi chiave di un percorso di risanamento strutturale. L'analisi si è incentrata sugli esiti del Piano e sull'assetto regolamentare e organizzativo della sanità laziale, soffermandosi sulle aree di maggior criticità e individuando puntuali misure correttive. Il tutto confrontando il Servizio sanitario regionale del Lazio con quello della Lombardia, regione che si distingue nel panorama nazionale per capacità di programmazione e di controllo dell'equilibrio economico finanziario del sistema. La Lombardia ha optato sin dal 1997 per un modello fondato sulla separazione della funzione di fornitura di servizi sanitari da quella di acquisto dei servizi stessi (modello separato): le Asl hanno cioè 'scorporato' la produzione diretta di servizi sanitari dalle loro funzioni, limitandosi all'acquisto da strutture pubbliche e private, entrambe accreditate. L'attività delle Asl si è così potuta focalizzare, oltre che sull'acquisto, sulla programmazione e sul controllo delle attività sanitarie. Secondo il rapporto, il Ssr lombardo è caratterizzato da un rigido controllo della spesa, dalla capacità di programmazione strategica e dalla capacità di attrazione di pazienti non residenti.
Contrariamente alla Lombardia, la Regione Lazio ha mantenuto in capo alle Asl sia il finanziamento sia la produzione diretta dei servizi, ma accanto alla fornitura diretta è prevista anche l'erogazione da parte di strutture pubbliche e private, dalle quali le Asl acquistano le prestazioni (modello ibrido). Riguardo alla rete di offerta, entrambe le regioni presentano un elevato numero di posti letto privati accreditati, ma il Lazio si distingue per l'attività delle case di cura accreditate, rivolta prevalentemente alla riabilitazione e lungodegenza. A caratterizzare il Ssr del Lazio – secondo il rapporto – la difficoltà di delineare una visione strategica, la mancanza di strumenti di governo della spesa, la mancanza di trasparenza e di regole chiare nel rapporto, l'alta degenza media preoperatoria, la concentrazione di grandi Policlinici universitari, il forte deficit di posti letto in Residenze sanitarie assistenziali, la frammentazione dei centri di specialistica ambulatoriale, la consistente presenza di case di cura private non accreditate con gli erogatori e la scarsa capacità di attrarre pazienti da altre regioni.
Le ricette
Il rapporto fornisce però una ricetta per il Ssr della Regione Lazio. Partiamo dal modello organizzativo. In Lombardia il rapporto con le strutture erogatrici, istituzionalizzato e consolidato, si fonda su un sistema trasparente di ripartizione delle risorse e una tempistica che consente alle strutture di pianificare l'attività. Inoltre, le risorse assegnate alle strutture riguardano la sola assistenza ai residenti. Nel Lazio manca un provvedimento che definisca in modo chiaro la ripartizione di tutte le risorse disponibili; il processo di assegnazione delle risorse è diluito lungo tutto l'anno; è adottato il criterio della spesa storica, decurtata di una certa percentuale, anziché ricorrere a una vera programmazione; le risorse assegnate comprendono l'assistenza ai non residenti.
Tra le proposte fornite dal rapporto: la separazione tra le funzioni di acquisto e di fornitura dei servizi sanitari; riconoscimento della sanità privata come parte integrante e non accessoria del Ssr: parità di diritti e di doveri, estensione dei servizi erogabili dai privati accreditati; definizione di un
sistema chiaro e trasparente di regole annuali di funzionamento del Ssr a dicembre dell'anno precedente; definizione dei budget delle strutture erogatrici al netto della mobilità attiva per incentivare l'attrazione di pazienti non residenti, considerando la presenza di importanti centri di eccellenza.
Per quanto riguarda il governo della spesa, in Lombardia è stato affinato nel tempo un sistema di controllo e di valutazione dei dirigenti tale da garantire il rispetto dell'equilibrio economico-gestionale. Questo attraverso diversi strumenti: benchmarking tra le diverse strutture sulle varie voci di costo; limiti invalicabili per le principali voci di costo – personale, beni e servizi, altri oneri – fissati con il decreto di assegnazione delle risorse e oggetto di monitoraggio in corso d'anno; articolato ed efficace sistema di valutazione delle performance dei direttori generali, con meccanismi premianti/sanzionatori; Nuclei operativi di controllo contabile (Nocc). Nel Lazio il raggiungimento degli obiettivi economici da parte dei direttori generali non è legato a sistemi premianti/sanzionatori e il processo di valutazione degli stessi, macchinoso e ridondante, è considerato più come un adempimento formale ai fini del Piano di rientro che come strumento indispensabile per il controllo dell'equilibrio economico-finanziario del sistema.
Ecco dunque le proposte: adozione nel Lazio di moderni sistemi di controllo di gestione e attivazione di benchmark tra strutture pubbliche per monitorare costantemente e governare in corso d'anno l'andamento dei costi; predisposizione in tempi utili dei documenti programmatici e istituzione di un ufficio dedicato al controllo e monitoraggio della spesa; adozione di un sistema di valutazione dei direttori generali che induca la direzione strategica delle strutture pubbliche a raggiungere prestabiliti livelli di performance: individuazione di obiettivi imprescindibili (equilibrio economico) e soglie minime per ogni ambito di valutazione.
In Lombardia l'accreditamento è il prerequisito richiesto sia alle strutture private sia a quelle pubbliche per far parte dei potenziali fornitori del Ssr; le procedure di autorizzazione e di accreditamento sono state semplificate, per ridurne l'onere a carico dei richiedenti e per facilitare l'ingresso di nuovi soggetti erogatori. Sono previsti termini perentori per le verifiche da parte delle Asl ed è previsto l'accreditamento di eccellenza. Nel Lazio, invece, l'iter per l'autorizzazione e l'accreditamento è complesso; vige il blocco delle autorizzazioni per nuovi centri di specialistica ambulatoriale privati non accreditati e per l'ampliamento dell'offerta di centri già autorizzati; il processo di accreditamento, previsto per le sole strutture private, è rimasto incompiuto dal 2003 e solo di recente la Regione ha accelerato le procedure per il passaggio dall'accreditamento provvisorio a quello definitivo.
E ancora. I privati accreditati possono accedere a un numero limitato di prestazioni di specialistica ambulatoriale e i requisiti richiesti alle imprese sono tendenzialmente più stringenti che in Lombardia, ma slegati dalla qualità e complessità delle cure. Anche in questo caso vengono avanzate delle proposte: accreditamento anche per le strutture pubbliche; accesso all'accreditamento per tutte le attività sanitarie; semplificazione dei processi (ottimizzazione di attori, ruoli, tempi); sblocco delle autorizzazioni per consentire l'ingresso nel settore di nuovi operatori; introduzione di meccanismi sanzionatori per il rispetto dei tempi da parte degli uffici regionali; rimodulazione dei requisiti affinché siano più legati all'effettiva attività svolta che a rigidi fattori strutturali.
Per quanto riguarda il controllo delle prestazioni, in Lombardia è applicato un articolato sistema di controllo della qualità sulle strutture pubbliche e private; sono previsti meccanismi di incentivo alla qualità delle cure e al miglioramento delle performance: i budget assegnati alle strutture
sono modulati, entro un range definito, sulla base degli esiti della verifica di performance. Nel Lazio, invece, la funzione di controllo è stata recentemente rivista e affidata all'Agenzia di sanità pubblica della Regione Lazio (Asp Lazio); il controllo è diversificato: per i centri pubblici è previsto un controllo incrociato delle Asl, con il supporto dell'Asp, per i privati provvede direttamente l'Asp; la quota di controlli sulle Sdo è del 3,2% nel 2007; nessun controllo sulla specialistica ambulatoriale.
Ed ecco le proposte: potenziamento dell'attività di controllo su tutte le prestazioni sanitarie. Adozione di un Piano dei controlli con il coinvolgimento di unità dedicate presso le Asl; estensione dei controlli alle prescrizioni di specialistica ambulatoriale per contrastare il fenomeno delle iperprescrizioni e accorciare le liste di attesa; introduzione di incentivi alla qualità e al continuo miglioramento delle prestazioni delle strutture di ricovero: ad esempio, prevedere un margine aggiuntivo sulle risorse assegnate se la verifica delle performance restituisce esiti superiori agli standard prestabiliti.
Le tariffe per il rimborso delle prestazioni ospedaliere e di specialistica ambulatoriale risultano – in base al confronto realizzato su quelle a maggiore volume di attività – tendenzialmente più basse nel Lazio rispetto alla Lombardia, denotando uno scarso incentivo alla qualità delle prestazioni. Fanno eccezione le Rsa per le quali, tuttavia, è prevista nel Lazio la definizione non solo della tariffa sanitaria, ma anche di quella alberghiera. Si rileva inoltre nel Lazio un ritardo nell'aggiornamento del nomenclatore della specialistica ambulatoriale. Dunque ci sarebbe bisogno dell'aggiornamento del nomenclatore per la specialistica ambulatoriale, anche in considerazione dei cambiamenti introdotti dalle innovazioni tecnologiche; della determinazione della sola quota sanitaria per le tariffe Rsa, riconoscendo la possibilità di una differenziazione di prezzo sulla base dei servizi offerti.
Lo studio ha riscontrato una notevole difficoltà di reperimento di dati aggiornati, affidabili e omogenei, sia di natura contabile sia sulla rete dell'offerta. Gli stessi organi di verifica segnalano una persistente carenza informazioni, nonché errori e imprecisioni negli atti regionali, raccomandando più attente valutazioni dei dati forniti. Sui dati contabili e patrimoniali, fondamentali per il controllo della spesa e il contenimento dei costi, la Corte dei Conti evidenzia scritture contabili errate, incomplete, irregolari. Tra le proposte, questa volta: completa ricognizione dei dati; riprogettazione dei flussi informativi; potenziamento della capacità di gestione delle banche dati e utilizzo coordinato della piattaforma web da parte delle Asl, per un'informativa trasparente e omogenea.
Le conclusioni
Questo studio, dunque, individua nel modello di Ssr adottato dalla Regione Lombardia gli elementi chiave per un reale cambio di passo del sistema sanitario del Lazio, un modello che introduce meccanismi competitivi nel sistema, a vantaggio della qualità delle cure e dell'efficienza economico-gestionale. Dall'analisi svolta emergono tuttavia alcune indicazioni di fondo valide a prescindere dal benchmark prescelto. Si tratta di fattori critici per il successo di ogni agenda politica, quali la capacità di impostare e gestire nel tempo il processo di cambiamento, il coinvolgimento di tutti gli attori verso gli obiettivi individuati, la visione di lungo periodo.
La considerazione conclusiva del lavoro è dunque che, qualunque sia il modello scelto per il Ssr del Lazio, l'efficacia del percorso di risanamento non potrà prescindere da una chiara definizione dell'approccio al tema dei servizi sanitari; l'adozione di strumenti di policy coerenti con l'approccio scelto; un forte e continuo presidio dell'intero processo di cambiamento (commitment), con attività di monitoraggio e di spinta al continuo miglioramento; la stabilità e continuità di governo, per garantire una visione di lungo periodo.
