L’emodialisi è una terapia salvavita, a basso rischio d’inappropriatezza, con costi sostanzialmente stabili di anno in anno tanto che le prestazioni erogate dai centri accreditati – pur oltre i limiti dei tetti di spesa annualmente fissati dalla programmazione regionale – non possono essere oggetto di tagli alle tariffe (regressioni) al superamento dei valori soglia.
A stabilirlo è la prima sezione del Tar Campania che – con la recente sentenza di merito n. 01146 emessa alla fine dello scorso febbraio – annulla gran parte dell’impianto del decreto del commissario ad acta per il piano di rientro dal deficit della Regione Campania (decreto n. 89 emanato il 6 agosto 2013). Decreto relativo, appunto, alla definizione dei limiti di spesa delle prestazioni di dialisi ambulatoriale.
Nel mirino dei giudici amministrativi sono finiti i coefficienti di abbattimento delle tariffe delle prestazioni di dialisi determinati, in Campania, senza alcun criterio oggettivo.
In base al decreto regionale bocciato laddove, in una Asl, sorga l’esigenza di stipulare contratti integrativi con uno o più centri l’importo di spesa eccedente il limite (fino allo 0,50 per cento) dovrà essere ridotto abbattendo la tariffa del 20 per cento e per l’eventuale ulteriore incremento (fino al 1,4 per cento) si applicherà un abbattimento della tariffa del 40 per cento. Oltre questa soglia ogni sforamento potrà inoltre essere autorizzato solo con una’idonea copertura finanziaria.
Il decreto – argomenta il Tar Campania – presenta profili di illegittimità in relazione all’introduzione immotivata delle regressioni tariffarie atteso che la spesa regionale per l’emodialisi è pressoché stabile da almeno un triennio (circa 124-126 milioni di euro per circa 710 mila prestazioni) e dunque facilmente programmabile. Di più: se si esauriscono sia il budget di struttura, sia quello aziendale, il paziente deve poter essere indirizzato in strutture pubbliche o accreditate sul territorio senza che ciò comporti potenziali danni per la sua salute.
I contratti integrativi? Dovrebbero essere autorizzati solo al superamento di un valore di almeno il 5 per cento la soglia fissata e sempre a tariffa piena così come previsto da decreti regionali previgenti quello impugnato.
Il decreto contestato dalle associazioni di categoria e dei pazienti (Anisap, Anerc e 44 centri privati accreditati) prevede invece, all’esaurimento del budget assegnato alle singole strutture, regressioni tariffarie in assenza di forme di garanzia per i pazienti e per i soggetti erogatori delle prestazioni.
Il provvedimento della Regione non è inoltre adeguatamente sostenuto da dati epidemiologici né “da un’adeguata analisi del fabbisogno a supporto delle limitazioni dei volumi di prestazioni e dei correlati limiti di spesa” e agisce “immotivatamente sul regime di remunerazione e delle percentuali di abbattimento delle tariffe”. Tra i motivi della censura del Tar il fatto che la stipula dei contratti integrativi sia limitato nell’ambito dei tetti di spesa.
Né è servito a salvare l’impianto della norma l’attribuzione, a ottobre del 2013, da parte della struttura commissariale, di un extrabudget di 2,452 mln (circa il 2% del totale regionale assegnato alla branca per il 2013) destinato ai contratti integrativi per la dialisi e la radioterapia e la contestuale costituzione di un comitato tecnico scientifico per l’istituzione del registro regionale dialisi e trapianto. Nell’esercizio della funzione programmatoria – argomentano i giudici del Tar – sebbene le Regioni abbiano un ampio potere discrezionale nello stabilire come le risorse disponibili per il sistema sanitario debbano essere utilizzate, devono esercitare tale discrezionalità tenendo conto di molteplici esigenze: l’interesse pubblico al contenimento della spesa (che, nel caso della dialisi, è fortemente stabile), il diritto degli assistiti alla fruizione di prestazioni sanitarie adeguate (nel caso specifico salvavita, a basso rischio di inappropriatezza), l’efficienza delle strutture pubbliche eroganti attività di dialisi presenti sul territorio (invece esiguo in Campania rispetto al fabbisogno).
A spingere nel verso della decisione assunta dai giudici amministrativi anche lo storico sbilancio tra offerta pubblica e privata accreditata per la emodialisi in Campania. Qui le strutture pubbliche, infatti, non coprono nemmeno il 20 per cento del fabbisogno dei posti letto per l’emodialisi ambulatoriale. In Campania i 115 centri accreditati e in corso di accreditamento per la cura di oltre 4.600 pazienti nefropatici coprono circa l’81 per cento del fabbisogno a fronte di una percentuale nazionale del 31-32 per cento (dati della Società italiana di Nefrologia).
Insomma, in tale scenario le prestazioni di dialisi, al pari di quelle per la Radioterapia, erogate dalle strutture private accreditate sono indispensabili e incomprimibili e vanno remunerate a consuntivo sulla base del fabbisogno e di quanto effettivamente erogato fatti salvi i controlli clinici, epidemiologici e di appropriatezza da effettuare entro tre mesi dal conto consuntivo delle Asl.
Il ricorso presentato da Anisap e Anerc è dunque fondato per carenza di istruttoria e di motivazione nonostante resti intatta la discrezionalità attribuita alla pubblica amministrazione ai fini del contenimento della spesa.
Esclusa, invece, dal Tar la possibilità di negoziazione da parte delle associazioni di categoria, sia delle tariffe sia dei tetti di spesa. Né valgono le doglianze dei ricorrenti in merito ad una programmazione avvenuta a 4 mesi del termine dell’esercizio proprio in funzione della sostanziale stabilità della spesa annua della dialisi.
La sentenza fa cenno anche alla introduzione nel decreto n. 89/2013 del budget di struttura che inficia la copertura economica interaziendale (eventuali risparmi realizzati in una Asl rispetto alla spesa accreditata da destinare a compensare l’eventuale maggiore spesa prodotta su tali prestazioni in altre Asl) e alla mancata preventiva valutazione circa la capacità attuale del sistema pubblico ad assorbire il “parco pazienti” attualmente in cura presso i centri privati accreditati.
Ettore Mautone
