Non ha dubbi il Prof. Giovanni Battista Agus, Ordinario di Chirurgia Vascolare dell’Università di Milano e Presidente d’Onore Collegio Italiano di Flebologia, che in quest’intervista esclusiva ci fornisce una panoramica completa dei trattamenti più idonei per le varici e sul come essi si inquadrino nel contesto della malattia venosa cronica.
Profesor Agus, cosa sono le varici e come si inquadrano nel contesto della malattia venosa cronica?
Le varici sono un sintomo e un segno così frequente che non c’è persona in Italia e nel mondo occidentale che non ne abbia mai sentito parlare, che non conosca come si manifestano o i disturbi che possono provocare. Da almeno una ventina d’anni tuttavia, non parliamo più di varici tout court, ma di ‘malattia venosa cronica’, che si può esprimere con le varici, ma anche con l’edema o con le ulcerazioni. Nel 2014 ricorre il ventesimo anniversario della classificazione CEAP (acronimo di Clinica, Eziologia, Anatomia, Fisiopatologia), che è stata realizzata all’interno del’Unione Internazionale di Flebologia (UIP).
Il trattamento delle varici equivale ad un atto con valenza solo ‘estetica’?
Trattare le varici non significa solo risolvere un inestetismo, ma curare una malattia che può andare incontro a complicanze anche gravi, fino alla morte. Una delle complicanze di transizione tra la varice e la mortalità è la tromboflebite, o varico-tromboflebite. All’interno della varice può cioè formarsi un trombo, che può causare embolia polmonare, una complicanza potenzialmente mortale, anche se certamente meno frequente che nelle trombosi venose profonde.
Qual è l’epidemiologia della malattia venosa cronica?
La malattia venosa cronica è una condizione estremamente frequente, soprattutto nel sesso femminile; nel nostro Paese ad esempio, almeno il 50% delle donne presenta un qualche forma clinica di questa malattia.
In Italia quando si è cominciato ad utilizzare il trattamento delle varici con il laser?
Nel 2004, insieme al prof. Mancini dell’Università di Siena, al prof. Dimitri dell’Università di Pisa, al prof. Spreafico di Padova e il dottor Giuliano Magi di Arezzo, un pioniere assoluto della terapia laser, abbiamo fondato a Milano l’Italian Endovascular Laser Working Group (IEWG), un’iniziativa che ha riscosso enorme successo. Nell’arco di un paio di anni i nostri colleghi stranieri, dagli Usa, al Brasile, agli altri Paesi europei, ci hanno chiesto di trasformare l’IEWG in gruppo internazionale, che ha mantenuto lo stesso acronimo (International Endovascular Laser Working Group – IEWG). Questo ci ha permesso di accumulare rapidamente una vasta esperienza sul trattamento laser delle varici, tradotta poi in lavori scientifici internazionali e in metanalisi su migliaia di casi trattati.
Nella pratica clinica cosa è successo dopo l’arrivo del trattamento laser delle varici?
Negli ultimi dieci anni il laser endovascolare ha rivoluzionato il trattamento chirurgico delle varici, o della malattia venosa cronica con varici. Il laser è ormai divenuto di uso routinario per il trattamento delle varici e sta gradualmente prendendo il posto del trattamento aperto chirurgico, che prevede lunghi tagli, formazione di ematomi e guarigioni lente, nell’arco di almeno due settimane. Il laser endovascolare ha rappresentato per tutti noi un’indiscutibile innovazione.
Attualmente nel nostro Paese vengono trattati con il laser circa il 10% dei casi di varici, un numero ancora insufficiente ma con una tendenza in aumento. Sono i dati desunti dalle schede di dimissione ospedaliera (SDO) del 2013 nel pubblico; nel privato l’uso del laser è già molto più diffuso. Nel resto d’Europa e negli Stati Uniti invece il trattamento con il laser è ormai al primo posto come trattamento delle varici, arrivando al 90% di tutti gli interventi. Negli USA si è addirittura arrivati a sconsigliare l’uso dello stripping e comunque sono i pazienti stessi che chiedono di essere trattati con questa tecnica chirurgica. E non sorprende certo. Un intervento di stripping della safena può comportare la formazione di ematomi e dare un invalidità di almeno due settimane. Oltre al disagio per il paziente, questo si traduce anche in costi. Per questo i medici americani si sono rivolti alle terapie poco invasive, quali il laser o la scleroterapia con soluzioni sclerosanti o schiume. Anche queste costano poco, in pratica meno del laser; però, a differenza del laser, devono essere ripetute più volte, per cui alla fine risultano più costose e time-consuming.
Ma i costi del laser non sono alti?
C’è il pregiudizio che, siccome il trattamento laser, comporta l’acquisto di una tecnologia, allora costa di più che non una tecnica vecchia fatta con modalità molto artigianale, come nel caso dello stripping chirurgico. Al contrario, l’innovazione tecnologica, usata con intelligenza e con appropriatezza di indicazioni, costa di meno che non il vecchio intervento di stripping. E costa addirittura meno anche rispetto alla terapia conservativa, cioè al non intervenire. Una persona con varici, trattata con bioflavonoidi, calza elastica e altri farmaci costa più che non quella sottoposta a un trattamento laser. Quest’analisi dei costi è stata condotta con grande accuratezza nel Regno Unito dal NICE (National Institute for Health and Care Excellence), un ente pubblico del Dipartimento della Salute, che tiene conto non solo dell’efficacia di un intervento e della sua sicurezza, ma anche dei suoi costi, della sua sostenibilità. In un’analisi del 2013, basata sui QALYs, è stato calcolato che in media il costo per paziente di un trattamento endovascolare con il laser è pari a 869 sterline, contro le 1.222 sterline della chirurgia aperta e le 1.102 sterline l’anno per un paziente non operato, ma trattato in maniera conservativa. Per la scleroterapia delle varici viene stimata una spesa di 718 sterline, ma l’intervento come visto, va ripetuto anche più volte.
In quale contesto viene effettuato un intervento laser sulle varici?
Il laser viene effettuato in regime ambulatoriale; il paziente non deve cioè essere ricoverato e anzi, può essere dimesso dopo qualche ora. Ma l’intervento va condotto in condizioni di sterilità assoluta, dunque non in un ‘ambulatorio’, nel senso letterale del termine.
Come si esegue un intervento laser sulle varici?
Nella chirurgia open, si incide il piano cutaneo e si arriva sulla vena che si vuole asportare, con una sonda metallica invasiva. Il laser invece ha bisogno di uno studio ecodoppler ben fatto, poi si inserisce la sonda laser per via percutanea, o attraverso un’incisione cutanea millimetrica, e si fa risalire lungo la vena che vogliamo eliminare. In gergo si chiama ‘ablazione’, ma in realtà non togliamo la vena, la lasciamo in situ chiusa. Il laser esprime una luce a temperatura molto elevata, vicino ai 90-100 gradi, che ‘brucia’ la vena che vogliamo ablare, cioè eliminare funzionalmente. Un apparecchiatura computerizzata ci dice esattamente quanta energia stiamo erogando e sotto guida ecografica possiamo veder collabire le pareti della vena trattata, al passaggio della sonda laser. L’intervento dura in tutto pochi minuti. Per evitare che il paziente senta fastidio, si può fare una piccola anestesia locale per infiltrazione oppure una tumescenza, cioè infiltrare il canale della vena con un liquido che raffredda la parte.
Ritengo che almeno il 50% dei pazienti da trattare per varici possa beneficiare dell’intervento con il laser. I medici che fanno interventi laser imparano presto; la curva di apprendimento della metodica è molto rapida.
Il trattamento delle varici con il laser può dar luogo a complicanze?
Non parlerei di complicanze vere e proprie ma semmai di possibili effetti collaterali. A meno di non sbagliare ad erogare le temperature e bruciare la cute soprastante la vena; ma questo non può accadere perché tutto l’intervento è sotto controllo computerizzato che impedisce questa complicanza.
Nel corso della procedura non si avverte dolore, anche grazie alle ultime innovazioni tecnologiche. Rispetto alle prime sonde laser, sono state apportate delle modifiche, per cui l’energia laser non viene più emessa dalla punta della sonda, ma lateralmente, ad anello, e va a colpire direttamente sulla parete della vena, evitando possibili complicanze. Nel tempo sono andati aumentando anche i livelli di energia laser impiegata; questo perché i primi laser lavoravano sul contenuto del vaso, cioè sull’emoglobina del sangue, sul rosso. Oggi impieghiamo energie più elevate che lavorano sull’acqua, perché la parete della vena è fatta prevalentemente di acqua e tutta la luce laser è catturata dalla componente acquosa della parete; il target non è più il sangue, ma proprio la parete del vaso.
