Car-T. La gestione della sindrome da rilascio di citochine di terzo o quarto grado, un caso clinico del Bambino Gesù

L’anno scorso l’Aifa ha autorizzato l’immissione in commercio di terapie Car-T. Il farmaco innovativo, approvato nei pazienti affetti da leucemia linfoblastica acuta resistenti/refrattari e nei pazienti affetti da patologia linfomatosa dopo due linee terapeutiche, presenta tuttavia alcune sfide. Tra queste l’insorgenza di effetti collaterali, anche gravi, come la sindrome da rilascio di citochine, caratterizzata da un’infiammazione sistemica incontrollata. È qualcosa con cui i centri autorizzati a somministrare la terapia, anche in Italia, dovranno fare i conti e per gestirla al meglio, ogni esperienza proveniente da studi o dalla pratica clinica, è preziosa.

I medici del Bambino Gesù di Roma hanno recentemente descritto, in un articolo pubblicato sulla rivista Critical Care Explorations, un caso clinico che suggerisce che la combinazione di emoadsorbimento con cartuccia Cytosorb, terapia renale sostitutiva continua e la somministrazione di un anticorpo diretto contro il recettore dell’interleuchina 6, sia un approccio sicuro e potenzialmente efficace, in casi di grave sindrome da rilascio di citochine.

Il paziente in questione ha 14 anni ed è affetto da leucemia linfoblastica acuta da precursori delle cellule B refrattaria. Nell’ambito di uno studio clinico, ha ricevuto la terapia con cellule Car-T anti-CD19 e, sette giorni dopo l’infusione del farmaco, ha sviluppato una grave sindrome da rilascio di citochine, con insufficienza respiratoria progressiva.

La sindrome può diventare pericolosa e addirittura letale, il trattamento standard recentemente proposto per la CRS è il tocilizumab, un anticorpo indirizzato al recettore dell'interleuchina (IL) -6, che si è dimostrato efficace nella maggior parte dei pazienti, con una risposta clinica entro poche ore, sebbene siano stati osservati casi refrattari.

Dopo tre giorni dall’insorgenza della CRS il paziente è stato ammesso in unità di terapia intensiva pediatrica, a causa della sindrome da distress respiratorio acuto con necessità di ventilazione meccanica invasiva. Per far fronte alla sindrome, i medici hanno optato per una strategia di purificazione del sangue con una colonna a cartuccia in combinazione con una terapia di sostituzione renale continua.
In 96 ore è stata osservata una drastica diminuzione dei biomarcatori infiammatori il che, secondo gli autori, supporta l'efficacia di questa strategia.

“Le colonne di cartucce Cytosorb hanno un'ampia superficie che assorbe molecole di peso molecolare medio, come citochine e altri mediatori infiammatori”, scrivono nell’articolo. “La strategia di purificazione del sangue in questo contesto ha importanti implicazioni terapeutiche”, aggiungono. Essa “non interferisce con la terapia farmacologica di prima linea”, quindi con l’anticorpo, e “Cytosorb potrebbe rappresentare un'interessante risorsa terapeutica” in casi di sindrome da rilascio di citochine di terzo o quarto grado “al fine di smorzare la reazione iperinfiammatoria senza influire sull'efficacia Car-T”.

Riuscire a gestire la CRS, senza ridurre l’efficacia con il trattamento, in questo caso le Car-T, è un obiettivo fondamentale che bisogna porsi, visto l’uso crescente di immunoterapie. “La combinazione di emoadsorbimento con Cytosorb e tocilizumab potrebbe avere un effetto sinergico in questo contesto”, concludono gli autori, ma “sono necessari ulteriori studi per valutare la sicurezza e l'efficacia dell’approccio”.

Camilla de Fazio