Quest’anno il congresso annuale della Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) si è svolto a Melbourne, in Australia, dal 25 al 27 giugno. E’ stata una trasferta decisamente impegnativa, ma ci tenevo a partecipare, dal momento che la relazione affidatami era su un tema molto caro non solo a me ma ad AIOM, vale a dire l’implementazione del monitoraggio digitale dei sintomi e delle tossicità nella pratica clinica per i pazienti oncologici.
Questo argomento è tra i temi che hanno suscitato maggiore interesse nel congresso di Melbourne: contemporaneamente alla sessione in cui ero impegnato, dedicata a come predire e gestire in maniera ottimale le tossicità, un’altra sessione nell’aula vicina era interamente dedicata proprio a come ottimizzare l’impiego del monitoraggio digitale nella pratica. Preparando la mia relazione per Melbourne, nelle settimane scorse riflettevo sul fatto che questo argomento negli ultimi anni ha compiuto un percorso molto rapido, passando dall’essere una promettente innovazione tecnologica a diventare una componente ormai riconosciuta della buona pratica clinica in ambito oncologico. Ma c’è il rischio concreto che rimanga una grande distanza, difficile da colmare, tra la teoria e la pratica.
A Melbourne ho dedicato una parte della relazione alle linee guida ESMO sul ruolo degli electronic patient-reported outcomes (ePROs) nella pratica clinica, che ho avuto il privilegio di coordinare e che sono state pubblicate ormai 4 anni fa, nel 2022. Il messaggio emerso dal congresso – a partire dalla scelta degli argomenti per le sessioni – è stato secondo me molto chiaro: non stiamo più discutendo se questi strumenti funzionino. Stiamo discutendo di come renderli realmente utilizzabili nella pratica clinica quotidiana.
Per molti anni la terapia di supporto in oncologia è stata prevalentemente “reattiva”: il paziente sviluppa un sintomo, lo riferisce alla visita successiva o – nel caso di eventi più severi – è costretto a recarsi in pronto soccorso, e solo allora il sistema sanitario interviene, in maniera appunto “reattiva”. Oggi disponiamo di strumenti che consentono di cambiare questo paradigma: il monitoraggio digitale dei sintomi permette di identificare precocemente il peggioramento clinico, intercettare le tossicità prima che diventino severe e intervenire in modo tempestivo. Questo vuol dire passare da una terapia di supporto “reattiva” a una terapia di supporto “proattiva” e “predittiva”: ho usato volutamente il termine “predittivo” anche per questo contesto, proprio per sottolineare che predire una tossicità non vuol dire solamente identificare pazienti con caratteristiche che li pongano a rischio di svilupparla, vuol dire anche saper intercettare una tossicità lieve per identificare pazienti che svilupperebbero una tossicità severa, e provare a gestirla tempestivamente.
Le evidenze a sostegno di questo approccio sono ormai robuste: studi ormai classici, come quelli condotti negli USA dal gruppo di Ethan Basch, hanno dimostrato che il monitoraggio sistematico dei sintomi migliora la comunicazione medico-paziente, riduce gli accessi in pronto soccorso, diminuisce le ospedalizzazioni, migliora la qualità di vita e, in alcuni studi, si è associato persino a un miglioramento della sopravvivenza. Non sorprende quindi che le linee guida ESMO raccomandino il monitoraggio digitale dei sintomi durante il trattamento sistemico come parte integrante dell’assistenza oncologica. Il beneficio in sopravvivenza che rappresentò il risultato più eclatante dello studio quando Ethan Basch lo presentò in plenaria all’ASCO nel 2017 non è stato riprodotto in altri studi randomizzati. Peraltro, io ho sempre sostenuto che, per considerare questi strumenti meritevoli di essere adottati nella pratica clinica, non fosse indispensabile la conferma del beneficio in aspettativa di vita. Non è forse sufficiente la ripetuta dimostrazione di un chiaro vantaggio in qualità di vita per considerare necessaria l’adozione di tali strumenti?
Eppure, nonostante le suddette evidenze, la diffusione degli ePROs nella pratica clinica rimane limitata, non solo in Italia ma anche in molte altre realtà. Ironicamente, in questi anni trascorsi dalla pubblicazione delle linee guida ESMO, ho detto spesso di essere consapevole che si tratta probabilmente delle linee guida al momento meno applicate tra quelle disponibili in ambito oncologico. Pochi minuti prima di me, Karin Jordan aveva parlato alla platea di Melbourne delle linee guida sulla profilassi antiemetica per i farmaci antitumorali, sottolineando il rischio che tali linee guida siano applicate in maniera subottimale. Sicuramente le linee guida sull’impiego degli ePROs lo sono ancor meno!
Il motivo è semplice: implementare gli ePROs non significa soltanto acquistare ed installare una piattaforma informatica. Significa modificare l’organizzazione dell’assistenza. Significa ridefinire i flussi di lavoro, individuare chi riceve gli alert generati dal peggioramento di una tossicità o dalla comparsa di una tossicità severa, chi li interpreta, chi contatta il paziente e quali percorsi attivare quando emerge una criticità. Le stesse linee guida ESMO sottolineano che il successo del monitoraggio digitale dipende dall’esistenza di un’organizzazione capace di utilizzare realmente le informazioni raccolte. Gli alert, da soli, non migliorano la qualità delle cure. Sono le persone e i processi organizzativi a farlo.
Anche in Italia questo rappresenta probabilmente il principale ostacolo. In molti centri il monitoraggio digitale viene ancora percepito come un’attività aggiuntiva, un ulteriore carico di lavoro per professionisti già impegnati in un’attività assistenziale estremamente intensa e spesso difficilmente compatibile con le risorse disponibili. È una percezione assolutamente comprensibile, che rischia concretamente di far perdere un’opportunità. Io stesso in questi anni mi sono più volte rammaricato di non essere riuscito a realizzare una piena adozione di questi strumenti nella realtà dove lavoro. Eppure, se progettati correttamente, gli ePROs non dovrebbero aumentare il lavoro dei clinici, bensì renderlo più efficiente, consentendo di concentrare tempo e risorse sui pazienti che hanno realmente bisogno di un intervento.
In questo scenario, penso che l’intelligenza artificiale possa svolgere un ruolo importante. Non per sostituire il giudizio clinico, ma per aiutare a gestire la grande quantità di informazioni generate dal monitoraggio continuo dei pazienti: integrare dati provenienti da questionari elettronici, identificare pattern di rischio, ridurre gli alert superflui e al contrario prioritizzare le situazioni che richiedono un intervento tempestivo. Insomma la tecnologia può rappresentare un supporto al lavoro dei professionisti, senza rappresentare un ulteriore elemento di complessità. Peraltro, la tecnologia – che tutti auspichiamo possa contribuire a ridurre le disparità – può rappresentare essa stessa una fonte di disparità nell’accesso: questo rischio è tra gli aspetti problematici dell’implementazione degli ePROs, che ho ritenuto utile portare all’attenzione della platea del MASCC.
Perché tutto questo possa diventare realtà, comunque, servono investimenti non solo tecnologici, ma anche organizzativi. Serve che i professionisti comprendano pienamente il valore di questa attività, serve l’interoperabilità dei sistemi informatici, è indispensabile la formazione dei professionisti e un riconoscimento del tempo necessario per utilizzare questi strumenti, è indispensabile la formazione dei pazienti e dei caregiver. È un cambiamento culturale prima ancora che digitale.
In sintesi, la terapia di supporto del futuro per i pazienti oncologici sarà sempre meno “reattiva” e sempre più “predittiva”. Le tecnologie necessarie sono già disponibili e le evidenze scientifiche sono ormai consolidate. Uno dei gruppi di lavoro di questo mandato di AIOM sta lavorando proprio al tema dell’implementazione dei PROs nella pratica clinica e – prima ancora di dedicarsi alla produzione di raccomandazioni specificamente disegnate per la realtà italiana – il gruppo ha ritenuto opportuno lavorare a un documento che discuta le principali criticità e ostacoli dell’implementazione nel nostro paese. La sfida che abbiamo davanti non è dimostrare ancora una volta che gli ePROs funzionano, ma creare le condizioni perché possano diventare parte della normale pratica clinica anche nel nostro Servizio Sanitario Nazionale.
Prof. Massimo Di Maio
Dipartimento di Oncologia, Università di Torino, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino
Presidente Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM)
