Omalizumab per l’orticaria cronica spontanea in Italia. Perché Aifa non si allinea all’Ema ?

Gentile Direttore,
l’Omalizumab, anticorpo monoclonale umanizzato anti-IgE, è approvato da EMA dal 2014 per il trattamento dell’orticaria cronica spontanea (CSU) in pazienti di età pari o superiore a 12 anni con risposta inadeguata agli antistaminici anti-H1 alla dose di 300 mg/4 settimane. In Italia il farmaco è stato introdotto dal 31/07/2015 (determina AIFA GU 21/08/2015) ma fin dal principio la nostra agenzia regolatoria si è inspiegabilmente comportata in maniera difforme dall’agenzia regolatoria europea.

Questa infatti, in accordo con le linee guida internazionali (1), non ha mai previsto alcuna limitazione alla durata del trattamento mentre in Italia, per ragioni mai ben chiarite, il trattamento è stato introdotto “a tempo”, con una durata massima di 12 mesi (3 mesi “di prova” + 3 mesi ulteriori di terapia in caso di successo, seguiti da una sospensione di un mese e ripresa per ulteriori 5 mesi in caso di recidiva) per la disperazione di pazienti costretti ad interrompere la terapia dopo un anno di totale assenza di sintomi alla ricomparsa delle manifestazioni cliniche e lo sconcerto dei loro medici.

Dopo ripetute pressioni su AIFA da parte delle associazioni dei pazienti e delle società scientifiche interessate nel 2020 è stato ottenuto un anno aggiuntivo di trattamento e nel settembre 2021 è finalmente decaduta la limitazione temporale al trattamento (Determina AIFA 1111, GU del 21/9/21).

Anche qui però, inspiegabilmente, la nostra agenzia regolatoria, unica a livello internazionale, ha introdotto l’obbligo di sospensione del trattamento per 1 mese ogni 6 (NB; l’emivita di omalizumab è 4 settimane).

Altri problemi specifici del nostro Paese comprendono il divieto di aumentare il dosaggio nei pazienti che presentano una risposta parziale al trattamento (2), una possibilità chiaramente prevista dalle linee guida internazionali (1) e che comporta anche dei vantaggi economici (3), e l’insufficiente durata del “periodo di prova” di 3 mesi concesso per l’avvio del trattamento che comporta la sospensione forzata del farmaco in pazienti che avrebbero risposto adeguatamente se solo fossero stati trattati un paio di mesi in più (4).

Il tutto condito dall’impiego di un PT elettronico online molto costoso in termini di tempo e che presenta una complicazione degna di miglior causa, il quale considera gli intervalli tra le somministrazioni in mesi di calendario (che durano 30 o 31 giorni, eccetto febbraio) invece che in settimane come da linee guida (1) con il risultato che i periodi obbligatori di sospensione della terapia tendono ad essere prolungati di 5 giorni ad ogni occasione.

Questa panoramica, invero piuttosto deprimente, fotografa una situazione in cui si è riusciti a complicare all’inverosimile (e inutilmente) il trattamento dei pazienti con orticaria e il lavoro dei loro medici per non avere mai sentito la necessità di considerare il parere degli esperti.

Andrebbe finalmente preso atto che i medici non si divertono a prescrivere i farmaci biologici (in questo caso nemmeno costosi), e dovrebbero essere gli unici attori in grado di decidere se un trattamento può essere sospeso, proseguito, aumentato o ridotto di dosaggio. Sarebbe anche ora che le evidenze scientifiche trovassero piena applicazione nelle decisioni assunte dall’agenzia regolatoria.  

Riccardo Asero
Specialista in Allergologia e Immunologia Clinica, Presidente nazionale AAIITO

Roberto Polillo
Specialista in Allergologia e Immunologia Clinica, Componente del CD AAIITO

Note:

1. Zuberbier T, et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy 2022; 77: 734-766.
2. Metz M, et al. Omalizumab updosing in Chronic Spontaneous Urticaria: an Overview of Real-World Evidence. Clin Rev Allergy Immunol 2020; 59: 38-45.
3. Denman S, et al. Cost effectiveness of personalised omalizumab dosing for chronic spontaneous urticaria. Clin Exp Dermatol 2022 Jul 1. doi: 10.1111/ced.15316.
4. Gericke J, et al. Serum autoreactivity predicts time to response to omalizumab therapy in chronic spontaneous urticaria. J Allergy Clin Immunol 2017; 139:1059–61