CAR-T: l’esigenza di aggiornare continuamente i risultati clinici complessivi

Gentile direttore,
in questi giorni, il nostro SSN mette a disposizione la prima CAR-T che, con una tempistica simile nei diversi paesi europei, ha ottenuto la rimborsabilità. Due le indicazioni: la leucemia linfatica acuta (LLA) in pazienti di età inferiore a 25 anni (indicazione rimborsata pressoché in tutti i paesi che hanno preso una decisione) ed il linfoma non-Hodgkin (LNH) dell’adulto (indicazione non rimborsata dal NICE inglese). Per ambedue queste patologie, l’uso della CAR-T è riservato a pazienti selezionati con criteri clinici molto rigorosi. Il LNH costituisce, tra queste due indicazioni, quella con evidenze di efficacia tuttora abbastanza incerte (come testimoniato dalla decisione del NICE) e, al tempo stesso, rappresenta la casistica potenzialmente più ampia.

Per i farmaci innovativi, dei quali le CAR-T oggi rappresentano l’esempio “principe”, si è sottolineata da più parti la necessità della trasparenza: segnatamente, la trasparenza dei costi industriali (di produzione, di ricerca & sviluppo, e anche di marketing), peraltro oggetto sia di consenso che di critica (Gianfrate, Pubmed), e la trasparenza dei prezzi negoziati con il SSN, oggetto di una crescente condivisione da parte di molti portatori di interesse (risoluzione Oms, Gianfrate, Pubmed).

In questo contesto non si è menzionata per le CAR-T una terza trasparenza, che è forse quella più importante: la trasparenza delle informazioni sull’efficacia delle CAR-T (con una fruibilità di tali informazioni quanto più tempestiva possibile) e, in particolare, la possibilità di accedere ai dati dei registri online sulle CAR-T (sia nazionali e magari anche internazionali).

Grazie al contratto di payback degli insuccessi stipulato da AIFA e all’esistenza dei registri AIFA, i cui effetti favorevoli sono stati recentemente sottolineati da Nello Martini (link), se l’efficacia delle CAR-T dovesse rivelarsi inferiore alle aspettative (come purtroppo potrebbe succedere soprattutto per il LNH), il SSN non ci perderà economicamente perché la spesa sostenuta dal SSN verrà “restituita” al SSN stesso. Però, chi ci perderà saranno i pazienti, in particolare quelli che purtroppo non raggiungeranno una remissione stabile.

In passato, il flusso delle informazioni di ritorno generate dai registri oncologici di AIFA è stato, per svariate ragioni, incompleto e lentissimo. Adesso con le CAR-T, il cui costo è nell’ordine di 200-300 mila euro per paziente, la trasparenza e la tempestiva circolazione dei dati “real world” diventano una priorità tra le priorità, ed emerge con particolare chiarezza il “valore” sanitario dei registri. Il SSN dovrà perciò organizzarsi per rilevare e diffondere in tempi brevi le informazioni di efficacia e sicurezza sulle CAR-T via via che esse vengono somministrate, considerando che sono in ballo non tanto i 200-300 mila euro a terapia, ma gli esiti dei pazienti in funzione delle scelte terapeutiche adottate. In tal modo, le CAR-T potranno essere utilizzate in misura maggiore o minore sulla base delle evidenze che si accumuleranno nel mondo reale (i registri), oltre che nelle sperimentazioni cliniche.

Andrea Messori
Firenze