Debito orario e Case di Comunità: la contraddizione del PNRR che mette in crisi le Medicine di Gruppo

Gentile Direttore,
l’ACN stralcio firmato il giugno scorso ha introdotto il debito orario di 6 ore settimanali nelle Case di Comunità (CdC) per la continuità assistenziale diurna ed è in fase di difficile applicazione a livello regionale. Su questo tema si sta registrando una sorta di ingorgo normativo tra Riforma Balduzzi, DM 77, Linee di indirizzo regionali sull’attività oraria in CdC, ACN stralcio e AIR sottoscritti nel 2025-2026.

Per fare chiarezza conviene partire dalla fonte normativa gerarchicamente superiore, ovvero dalla Legge Balduzzi del 2012, secondo la quale la continuità diurna H12 è una prerogativa della rete di UCCP: “le regioni disciplinano le unità complesse di cure primarie privilegiando la costituzione di reti di poliambulatori territoriali dotati di strumentazione di base, aperti al pubblico per tutto l’arco della giornata, nonchè nei giorni prefestivi e festivi con idonea turnazione, che operano in coordinamento e in collegamento telematico con le strutture ospedaliere”.

In pratica le UCCP anticipavano il modello delle CdC del DM77, che prevede la presenza medica per le dodici ore diurne, 7 giorni su 7 nelle CdC Hub e 6 giorni su 7 negli Spoke: “Nelle CdC hub & spoke, inoltre, e` garantita l’assistenza medica H12 – 6 giorni su 7 attraverso la presenza dei MMG afferenti alle AFT del Distretto di riferimento [..] Tale attività ambulatoriale sarà aggiuntiva rispetto alle attività svolte dal MMG nei confronti dei propri assistiti e dovrà essere svolta presso la CdC hub e spoke. La CdC è una struttura facilmente riconoscibile e raggiungibile dalla popolazione di riferimento, per l’accesso, l’accoglienza e l’orientamento dell’assistito”. L’obiettivo dell’ACN stralcio firmato alla vigilia della scadenza del PNRR era proprio quello di ottemperare allo standard fissato dal DM77.

Ma sono le Linee di Indirizzo regionali del settembre 2025, sull’attività orari in CdC, a rendere ancor più esplicito il concetto. “La CdC, intesa come struttura dell’assistenza territoriale e presidio sanitario di un territorio, costituisce il riferimento naturale dell’Unità Complessa delle Cure Primarie (UCCP) Viene pertanto naturale prevedere che le UCCP trovino collocazione fisica prioritariamente nelle Case di Comunità hub”. Purtroppo le CdC Hub, per il loro bacino di utenti e i locali disponibili, non sono in grado di accogliere un numero sufficiente di MMG, a differenza delle piccole Spoke, come dimostra la recente inaugurazione nelle Marche della CdC di S. Elpidio mare, Spoke a gestione generalista.

Insomma tutte le norme convergono sulla stessa indicazione pratica: la continuità assistenziale nelle 12 ore diurne deve essere svolta con la presenza fisica di un medico dell’AP nella CdC Hub/Spoke, dove avranno sede anche le AFT. Con il coordinamento del debito orario in CdC i medici delle AFT si trasferiscono fisicamente nelle sedi della CdC Hub/Spoke, per rispondere ai bisogni non differibili di tutta la popolazione, superando la continuità assistenziale degli orari degli studi dei MMG dell’AFT (a meno di essere retribuiti 2 volte per la stessa funzione).

Ora con il debito orario in CdC la continuità assistenziale viene collocata in una sede fisica unica, razionale ed appropriata sul piano organizzativo. Da anni si attribuiscono alle AFT funzioni che non le competono, ignorando le indicazioni della Balduzzi sulle UCCP, il DM77 sulle CdC e le linee di indirizzo regionali sull’attività oraria, come se un Accordo regionale potesse ignorare le direttive di una legge dello stato e di un Decreto Ministeriale. Per quale motivo?

Il caso veneto delle Medicine di Gruppo Integrate (MGI) è un esempio empirico esplicativo della principale contraddizione del PNRR, ovvero il mancato finanziamento delle CdC Spoke. In Veneto si contano 77 MGI con 639 medici che assistono quasi 1 milione di cittadini, ovvero il 20 della popolazione. Le MGI costituiscono la rete di UCCP previste della Balduzzi – in pratica le CdC Spoke ante litteram – facilmente riconoscibili, vicine alla popolazione e con i servizi previsti dal DM77 grazie alla presenza dei collaboratori di studio, dall’apertura H12 ad ambulatori dedicati ai cosiddetti bisogni non differibili.

Ora con un taglio finanziario lineare previsto dal 2027 viene disarticolata la rete di MGI e un migliaio di collaboratori rischiano il licenziamento, in pratica una bomba sociale e sanitaria pronta ad esplodere in piena epidemia influenzale. Il fatto è che mentre in regione azzerano i fondi per le MGI a Mirano, comune veneziano, sindaco e cittadini chiedono una CdC Spoke per poter radunare i medici della zona in un’unica struttura, dopo essersi accorti che l’Hub collocato nel circondario non risponde ai bisogni degli abitanti.

La situazione è doppiamente paradossale: da un lato l’introduzione del debito orario in CdC, in Veneto retribuito con 60 euro, ha scompensato i conti pubblici per cui si tagliano le MGI, mettendole in crisi nonostante funzionino perfettamente da anni; dall’altro alcuni comuni rivendicano la costruzione di CdC Spoke, assimilabili alle UCCP, per venire incontro alle esigenze di prossimità assistenziale della popolazione.

Una contraddizione che fa emergere con l’evidenza dei fatti il principale vulnus del PNRR/DM77, ovvero non aver previsto un numero adeguato di CdC Spoke, perlomeno doppio rispetto agli Hub: in che condizioni sarebbe l’assistenza primaria se invece fossero state adeguatamente incentivate le UCCP in tutte le regioni? Non è un caso, infine, che per evitare i prevedibili effetti sociosanitari (perversi) di una scelta irrazionale sia stata avanzata la saggia proposta di riconosce le MGI come CdC Spoke.

Prevarranno i tagli lineari o la saggezza pratica? Una bella sfida.

Dr. Giuseppe Belleri
MMG in pensione, Brescia