Elevare a “Sistema” le Cure Primarie. Per farlo, deve cambiare lo stato giuridico del Mmg

Gentile Direttore,
si usa dire che le crisi sono l’occasione del miglioramento e potrebbe non fare eccezione il SSN che data mezzo secolo dalla sua istituzione e che ha mostrato diverse crepe oltre ad aver mostrato ancora una volta quanto sia necessario ed essenziale per la società italiana tutta.
Fra quelle crepe c’è la sostanziale inadeguatezza delle Cure Territoriali per cui occorre ripercorrere la storia sanitaria del Paese sia pure a grandi balzi ma senza mai perdere di vista un aspetto: il Sistema Sanitario Nazionale è tale proprio perché è “Sistema”.
 
Quando fu istituito il SSN (1978) la figura del Medico di Medicina Generale si trovò di fatto a ereditare quella del Medico delle Mutue. Eppure era in corso un’impetuosa trasformazione della società italiana che sul versante sanitario si concretizzava nella transizione epidemiologica che vedeva rovesciare la piramide anagrafica e comparire sulla scena come preponderanti le patologie croniche
 
Il MMG già alla nascita del SSN si trovava a svolgere dunque un ruolo non adeguato a tali cambiamenti ma, nonostante questo e nonostante una formazione anch’essa non adeguata alla sfida della nuova richiesta del Territorio, la Medicina Generale ha saputo dare via via risposte a problemi complessi e a compiere uno sforzo titanico di innovazione e adeguamento alle nuove realtà diventando una Disciplina originale e al tempo stesso conservando la fiducia della popolazione assistita.
 
Ma intorno agli anni ’90 iniziò a diventare pressante il tema della sostenibilità del SSN di fronte a una richiesta di salute necessariamente sempre più esigente e di fronte a procedure sempre più complesse quanto necessarie. Fu scelta la strada dell’Aziendalizzazione del Sistema e poco dopo, con la Riforma del Titolo V della Costituzione, i Sistemi Sanitari diventarono molteplici. Il combinato disposto di queste due misure, Aziendalizzazione e Regionalizzazione, determinò l’affermazione ulteriore dell’attenzione per l’aspetto ospedaliero della sanità pubblica che rappresentava da un lato la forma più semplice per un’Azienda per erogare Servizi e Cure in modo uniforme e accentrato, dall’altro lato della visione aziendale la voce di bilancio ospedaliera era apparentemente più controllabile.
 
In questo quadro però si realizzò la progressiva marginalizzazione della Medicina Generale da un Sistema, sempre più alla rincorsa degli aspetti privatistici che privilegiavano le procedure alla qualità.
 
I MMG non potevano ormai gestire le Cure Territoriali senza fare riferimento essi stessi alla logica di tipo aziendale ma, al tempo stesso, erano fuori da quella logica in quanto figure autonome di liberi professionisti in rapporto para-subordinato in un Sistema che non li contemplava ma che si trovava sempre più a tollerarli.
 
Fu necessario dunque prevedere organizzazioni territoriali delle Cure Primarie più o meno complesse (AFT, UCCP rispettivamente mono o pluriprofessionali) ma il fatto che tali organizzazioni riuscissero a decollare con efficacia dimostrabile solo in alcune piccole zone delle regioni più virtuose dal punto di vista aziendale, pur essendo trascorsi molti anni dalla loro istituzione, la dice lunga su quanto fosse inadeguata la risposta.
Intanto gli obblighi e le procedure per i MMG diventavano sempre più pressanti al punto da non riconoscere più il limite dell’autonomia, della libera professione, dell’autodeterminazione.
 
La recentissima acuzie pandemica da SARS-COV-2 ha rivelato una sostanziale inadeguatezza del Sistema Territorio perché le Cure Primarie sono risultate sostanzialmente estranee al Sistema.
 
Affinché dunque le Cure Primarie siano elevate a Sistema occorrono al più preso alcuni passi decisivi e radicali, altrimenti le risposte resteranno sempre al di sotto della necessità:
1. Disegnare un Comparto delle Cure Primarie che sia:
a. Autonomo rispetto all’Ospedale con propri Dipartimenti Aziendali
b. Autodeterminato con propri budget e propri obiettivi condivisi con le Direzioni Aziendali
 
2. Separare le fonti di finanziamento del comparto:
a. Di natura contrattuale fra le parti quelle correlate al valore della professione
b. Di derivazione diretta dalla annuale Legge di bilancio dello Stato in quota proporzionale quelle per l’organizzazione strutturale del Comparto delle Cure Primarie sul Territorio
 
3. Le Cure Primarie non possono ridursi a sperare per sé stesse una efficiente esternalizzazione, come accade già per molti servizi accessori ma devono ambire a un ruolo di protagonista nella Sanità Pubblica in un approccio adeguato alle Cure di Prossimità, complesse ed efficienti, secondo i migliori standard internazionali ne richiede l’elevazione a Sistema per cui diventa passaggio ineludibile la revisione di uno stato giuridico che solo dal punto di vista formale conserva il rapporto libero-professionale parasubordinato, mentre dal punto di vista sostanziale obbliga e premia procedure e attenzione alla spesa invece che alla qualità dell’assistenza.
 
Lucio Zinni
CISL Medicina Generale Abruzzo
Coordinamento Nazionale e Centro Studi CISL MG


 


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