Eventi sentinella in Italia: sappiamo (ri)conoscerli? 

Gentile Direttore,
il monitoraggio degli eventi sentinella (ES) rappresenta da oltre 20 anni uno strumento consolidato di governance dei sistemi sanitari. Per la loro particolare gravità, gli ES sono ben individuabili e, quindi, meno proni a sfuggire a segnalazione rispetto ad eventi di minore entità. Per questo motivo, almeno in teoria, dovrebbero rappresentare una metrica di eccellenza nella Gestione del Rischio clinico, sia da un punto di vista epidemiologico, che per informare un’attività di correzione delle cause alla radice.

Ipotizzando che proprio la qualità del sistema di monitoraggio degli ES potesse raccontare dello stato di maturazione del Sistema Sanitario in tema di sicurezza delle cure, abbiamo effettuato uno snapshot audit sul tema per il quinquennio 2019-2023, secondo un approccio patient-centred, avvalendoci cioè degli strumenti di ricerca online di un cittadino comune: quel cittadino che, secondo la stessa definizione di ES, rischia di perdere, a causa di essi, la fiducia nell’intero SSN.

Abbiamo dapprima ricercato i report nazionali sugli eventi sentinella sui siti istituzionali e, successivamente, selezionato in 4 regioni (Veneto, Lazio, Calabria, Campania), le 5 strutture ospedaliere più rappresentative per verificare la pubblicazione della relazione consuntiva annuale, come previsto dall’art. 2 della Legge 24/2017 (Legge Gelli).

A livello nazionale, abbiamo constatato che l’ultimo report pubblicato fa riferimento al triennio 2016-2018. Dopo di questo, non abbiamo rilevato report successivi.

Lo stesso Ministero della Sanità riconosce che la rendicontazione nazionale degli eventi sentinella potrebbe essere sottostimata, che essa “non può essere utilizzata misura epidemiologica della frequenza di eventi sentinella”, esprimendo le perplessità dello stesso controllore sul tema [https://www.buonepratichesicurezzasanita.it/images/pdf/MenuAttivita/indicatori/2019/All_1_Report_indicatori.pdf].

A livello regionale, la relazione consuntiva annuale presenta difformità sia di tempi che di forma; per esempio, solo quattro strutture virtuose (20%) hanno pubblicato la relazione consuntiva annuale nell’anno 2023 (e, di queste, solo tre hanno pubblicato la relazione consuntiva per tutti e cinque gli anni), mentre, all’estremo opposto, per tre aziende non si è reperito alcun report nell’ultimo quinquennio (2018-2023). Anche le modalità di rendicontazione risultano estremamente variabili, da report più dettagliati, che classificano la tipologia di eventi, a report approssimativi, che indicano solo il numero complessivo e talora di più anni insieme.

L’inconsistenza delle attività di monitoraggio degli ES a livello locale segnala un certo grado di disaffezione rispetto alle attività di Risk Management e un’attitudine più che altro formalistica di blanda adesione ai principi del Governo clinico.
Invero, una registrazione puntuale degli eventi sentinella, rapportando magari il loro numero ai volumi di attività e/o ai tassi di mortalità per struttura e regione, si presterebbe a essere metrica per eccellenza di Gestione del Rischio clinico.

Per quanto riguarda il metodo utilizzato per lo studio, l’audit rappresenta uno strumento molto maneggevole di ricerca qualitativa, perché non si avvale di statistiche complicate, ma trova la sua forza nella misurazione ripetuta del processo oggetto di studio (approssimazioni successive).

Con questo studio ci auguriamo di aver offerto un semplice spunto di riflessione circa l’importanza di un’adeguata attività di Gestione del Rischio clinico e, soprattutto, uno stimolo per la produzione di studi più ambiziosi e migliori del nostro.
Se la sicurezza del sistema, nei fatti, non rappresenta una priorità, può questo elemento rappresentare il segno ulteriore della grave crisi che affligge il nostro SSN?

Dott. Francesco Pata
Coordinatore scientifico, ItSurg (Italian Surgical Research Group), Italia

Dott. Roberto Castellani
Referente Rischio Clinico Area Emergenza, Dipartimento di Emergenza e
Chirurgia, Ospedale Pederzoli, ULSS 9 Regione Veneto, Italia

Dott.ssa Maria Anna Stingone
Direttore UOC Rischio clinico, Formazione e Qualità, Dipartimento di
Direzione Generale, Ospedale Evangelico Betania, Napoli, Italia

Dott. Carlo Benzoni
Direttore scientifico, Quality Improvement Italia, Edimburgo, GB
On behalf of the Quality Improvement Italia Research Group