I molti dubbi sulla scheda di valutazione dei bisogni di salute della persona 

Gentile Direttore,
un segno inquietante dei cambiamenti che stanno avvenendo in salute mentale è dato da recenti documenti che, all’interno di una cornice che dovrebbe essere innovativa, di fatto ripropongono valutazioni del paziente che avrebbero fatto la gioia della psichiatria precedente la Legge 180/78. A conferma che la terra è tonda e lo spazio-tempo è curvo, ed ad andare avanti si torna poi nel passato.

Mi riferisco ad un Deliberazione della Giunta Regionale recentemente approvato nella Regione Veneto per introdurre e normare il budget di salute.

Sarebbero tante le cose da dire al riguardo, in particolare relativamente al fatto che, così come è scritto, questo provvedimento innovativo (nonostante gli anni di ritardo con cui arriva) consente di trasferire parzialmente competenze ed obblighi economici della Regione, per attività sanitarie, a un approccio socio sanitario, dove soggetto, familiari e Comuni sono chiamati a contribuire. Ma non è questa la sede per questa analisi.

Mi riferisco invece ad alcune schede la cui compilazione è resa obbligatoria per valutare i bisogni di salute della persona. Per fare questa valutazione viene infatti ripresa una modalità di quantificazione proposta a livello internazionale nei primi anni del 2000 con il Kennedy V Axis assessment. Alcune considerazioni al riguardo esulano dal caso specifico di questa Deliberazione di Giunta e riguardano questioni molto più generali.

Una scheda chiede infatti di valutare se il soggetto rappresenti un pericolo per sé stesso e la successiva se rappresenti un rischio attuale o potenziale nei confronti degli altri. Sono questioni molto attuali dove però un approccio di questo tipo, per schede e crocette, rischia di essere fuorviante.

In primo luogo perché è ormai consolidato a livello di letteratura che qualsiasi capacità previsionale degli psichiatri al riguardo è semplicemente nulla. Questo non va confuso con il non dover intraprendere azioni preventive per le popolazioni a rischio (quali ad esempio seguirle più assiduamente). Il problema riguarda la assenza di validi elementi di predizione sul singolo soggetto, che invece viene qui richiesta come fosse la cosa più ovvia.

Ma poi – mi domando – nel momento in cui ritengo di poter predire che quel paziente è a forte rischio suicidario, cosa succede? Chiaramente non posso limitarmi all’aspetto notarile di avere compilato la scheda, per cui il passo successivo (in realtà dovrebbe essere precedente), alla luce anche di sentenze della Cassazione, è operare con provvedimenti anche coattivi di cura che poco hanno a che fare con il budget di salute, nonostante paradossalmente aumentino il punteggio per ottenerlo. Il tutto fino a quando non posso scrivere una scheda diversa …

La scheda sulla “sicurezza per gli altri” è ancora più problematica, perché rappresenta di fatto una pronuncia sulla pericolosità sociale, che in Italia spetta al magistrato eventualmente su parere peritale e non certo alla semplice valutazione del clinico su una scheda. Ma, nel momento in cui decido comunque di esprimermi, posso limitarmi ad una compilazione che dà punteggio o devo a quel punto segnalare (dovevo averlo già fatto ..) i miei dubbi al magistrato per una valutazione del paziente, certo con esiti probabilmente diversi dal budget di salute?

Teniamo poi presente che, oltre agli ovvi obblighi etici e clinici, in Italia c’è l’istituto della posizione di garanzia, per cui lo psichiatra è responsabile del comportamento dei suoi pazienti e non posso fare delle valutazioni così gravi e non avere preso i doverosi provvedimenti, ma neppure dichiarare che non esistono problemi con il rischio di essere chiamato poi a risponderne se successivamente i problemi si manifestano o barrare la casella salomonica che non il rischio non è conosciuto.

E giusto per chiarire ulteriormente, non si tratta di non volere le responsabilità di una predizione, ma del fatto che questa non è fattibile in generale ed ancora di più non è fattibile per caselle e crocette come vogliono queste schede.

Vi sono alcune riflessioni che ruotano intorno a queste considerazioni. La prima è quella di volere forzare a tutti i costi entro definizioni ristrettive e parametri pseudo quantitativi (“nessun problema, moderato problema, grave problema”) aspetti della vita delle persone che non sono riducibili a numeri, un problema che spesso nasce dal tentativo della psichiatria di voler ricalcare a tutti i costi aspetti delle scienze esatte.

Il secondo è quello di applicare modelli che non sono però adatti alla realtà storica e giuridica italiana, dove talune valutazioni sono pareri peritali ed è stata fatta una legge per evitare che il concetto di pericoloso per sè e per gli altri fosse un metro che decidesse i provvedimenti clinici.

E da ultimo, quello di una psichiatria che tenta di assimilarsi alle scienze esatte, ma poi segue i pregiudizi e gli stigmi della psicologia popolare, invece di prendere atto di quello che può e soprattutto non può fare alla luce della letteratura scientifica.

Andrea Angelozzi
Psichiatra