Gentile Direttore
l’idea di malato “immaginario” possiamo attribuirla a Moliere, quella di “immaginato” all’inventore della burocrazia Max Weber, quella di “immaginifico” a Marcel Proust e “l’inimmaginato” a Guglielmo di Ockham (quello del famoso rasoio). Il malato immaginario probabilmente non esiste. È un malato di cui non comprendiamo l’origine dei suoi disturbi, se dipendono dal corpo, dalla mente, dall’anima. Un termine inglese li definisce “medically unexplained physical symptoms”. Per nascondere la nostra ignoranza diciamo che è un malato immaginario. È sbagliato. È più onesto dire “non so” e affidarsi o ad una decisione condivisa di attesa o se non condivisa ad una necessaria medicina difensiva. Anche rassicurare eccessivamente il paziente può portare ad esiti spiacevoli perché la benevola rassicurazione può essere scambiata per inescusabile superficialità.
Possiamo invece definire “teorico”, “medio” ma meglio “immaginato” quello della medicina burocratica, amministrata, protocollare, indubbiamente utile per il governo del sistema ma pericolosa per il trattamento del singolo caso se pretende di sostituirsi alla relazione medico-paziente considerando il paziente a metà strada tra burattino e robot e il medico più che un clinico un giudice, un notaio, un controllore sociale più costretto a selezionare e razionare che a curare.
Bisogna mettersi in testa che la medicina non è assolutamente deterministica ma statistica per la probabilità di popolazione e stocastica, casuale, imprevedibile per la singola persona. Esiste solo il caso governato dalla probabilità. Con buona pace di tutti bisogna realisticamente prendere atto che l’appropriatezza non esiste. È solo una invenzione e una legittima esigenza burocratica per rendere sostenibile il sistema. Chi, in buona fede, la sollecita deve spiegare come mettere insieme il diritto dell’individuo e l’interesse della collettività e, soprattutto, chi se ne deve assumere la responsabilità per evitare di trasformare ogni decisione o prestazione medica in un potenziale processo.
Immaginare di imporre l’appropriatezza è un errore logico di chi vagheggia una realtà ordinata che è invece naturalmente ed intrinsecamente disordinata, che per funzionare ha bisogno di un “centro di gravità permanente” da individuare nella decisione condivisa tra medico e paziente e non nella esecuzione di una mera, arida, impersonale e stucchevole prestazione. La gestione dell’incertezza individuale è più impegnativa della gestione della certezza universale.
Se si vogliono chiamare le cose con il vero nome, in caso di necessità, bisogna avere l’onestà di parlare di “razionare” e non di “razionalizzare”. È legittimo e anche doveroso farlo in carenza di risorse se non si riesce a governare la domanda.
Vedremo cosa succederà con l’intelligenza artificiale, spesso presentata come un totem per la risoluzione di ogni problema, senza considerare che la medicina è l’arte della probabilità capace di condizionare la casualità degli eventi nel singolo individuo ma senza possibilità di previsione certa come vorrebbero invece gli “immaginatori”.
Il debito cognitivo, lo scarico cognitivo e l’illusione cognitiva saranno i pericoli principali in una società con il dilagante fenomeno dell’analfabetismo funzionale trasversale, sanitario, digitale e finanziario oltre che civico. Se non vogliamo affidarci ad un “prestazionificio” inutile, costoso ed inconcludente bisogna affidarsi alla decisione sulla base di prove di efficacia in una scommessa stocastica condivisa che tenga conto della certezza dei mezzi, probabilità del risultato, casualità dell’evento, e non dell’appropriatezza. Se i mezzi sono certi e il risultato probabilistico, l’eventuale insuccesso si colloca nell’alveo della casualità e della sfortuna biologica, non dell’errore.
Esiste invece il malato “immaginifico” che fa un’arte della sua malattia. Sono cittadini comuni ma più spesso persone del mondo artistico, politici e talvolta anche scienziati o presupposti tali. Dal socratico sapere di non sapere passano al sapere di sapere. Proliferano gli influencer, i parolai ma soprattutto gli spiegatori e le spiegatrici, favoriti anche dallo straripamento dei social. Sono persone che non hanno bisogno di prove di efficacia né di algoritmi bayesiani ma solo di ragionamenti che giustifichino le loro ipotesi autoreferenziali. L’immaginazione diventa realtà. È un desiderio profondamente umano credere a quello che si vuole credere, che più fa piacere, che più fa comodo, che più conviene.
La medicina, come tutte le scienze biologiche, sociali ed economiche, è una scienza del “pressappoco” che può migliorare solo attraverso difficili e lunghe sperimentazioni. Di meglio non abbiamo. L’alternativa è la facile medicina della propaganda basata più sul consumismo sanitario che sul valore terapeutico aggiunto delle cure. La disinformazione sanitaria è stata trasformata in un’arma di propaganda, sfruttando la paura, minando la fiducia del pubblico e ostacolando l’azione collettiva nei momenti critici. È diventata uno strumento deliberato per attaccare e screditare scienziati e professionisti della salute, a favore delle chiacchiere da salotto. Gli effetti sono distruttivi e dannosi per la salute pubblica.
Sono molti quelli che si dedicano all’arte della spiegazione. Spesso sono mamme e babbi, mogli e mariti, figli e figlie che hanno il figlio, il marito o un genitore malato. Vanno dal medico non per chiedere consigli ma per dare spiegazioni in base alla propria credenza o al sentito dire che collima con le proprie convinzioni. La maggior parte lo fa con involontaria buona fede, ma con decisione. Qualche volta si riesce a convincerli della irragionevolezza di certe idee, altre volte no.
Capita anche a giornalisti famosi. In un celebre articolo del 18/1/2018 il giornalista Vittorio Feltri, parlando dei farmaci alternativi che fanno litigare, sentenziava che “l’unica medicina buona è quella che ti guarisce”. È un pensiero intuitivo di pancia che ottiene l’approvazione emotiva del cuore ma non quella razionale della testa. L’affermazione non è assolutamente vera: non tiene conto dell’efficacia intrinseca del provvedimento, dell’evoluzione naturale della malattia, dell’effetto placebo e delle necessarie prove di efficacia se vogliamo affidarci al metodo scientifico e non a quello ideologico.
La scienza al contrario della credenza ha bisogno di dimostrazione. Una decisione, in qualunque modo presa è sempre una scommessa che può avere un esito favorevole o sfavorevole e comunque sempre casuale condizionato dalla probabilità iniziale valutata secondo evidenza o credenza. Il paziente reale che abbiamo di fronte sarà sempre un malato “inimmaginato” perché ogni caso clinico è unico, in una persona con caratteristiche irripetibili, dove bisogna coniugare la scienza, l’arte e l’empatia del medico con la credenza, l’aspettativa e la fiducia del paziente. Il metodo scientifico serve a stabilire rigorosamente la probabilità e a migliorarla quando possibile, ma l’evento rimarrà sempre casuale. Sia il malato immaginario che quello immaginato, immaginifico e inimmaginato devono tener conto che la scommessa migliore per la cura della malattia del corpo e della mente, non può che essere scientifica basta sulla evidenza ed esperienza che sfocia nella decisione condivisa e il consenso alla prestazione.
Al contrario, il prendersi cura del malato e della sua anima intesa in senso laico non può che essere empatico basato su una buona relazione medico-paziente secondo coscienza e fiducia. Solo una integrazione di questi due aspetti può liberare entrambi gli attori da quei sentimenti comuni primordiali, sempre in agguato, che rischiano di travolgerli: la sfiducia, la diffidenza, l’ansia e la paura seguiti dalla rabbia.
Franco Cosmi
Medico cardiologo. Perugia
