Il populismo rischia di far fare anche al DM 77 una brutta fine

Nel sito della Accademia della Crusca trovo questa (per me) folgorante definizione di populismo: “il populismo è anche quello di chi ritiene che l’unica legittimazione per l’esercizio del potere politico sia quella derivante dal consenso popolare, che di per sé consentirebbe di superare i limiti di diritto posti dalla Costituzione e dalle leggi all’esercizio del potere politico stesso. In questa accezione il termine non implica necessariamente un raggiro del popolo, ma certamente presuppone il suo consenso”. Su questa base mi permetto questa definizione di politica sanitaria populista: quella politica in cui se hai il consenso puoi fare quello che vuoi, anche se le norme prevedono (motivatamente) altro. E’ evidente il rischio del populismo così descritto nella gestione della sanità: si sceglie non quello che dati i vincoli, i bisogni e le norme offre più vantaggi di salute ai cittadini, ma quello che i cittadini oggi percepiscono come più importante e quindi porta più voti. In tempi di bipolarismo spinto in cui, specie a livello regionale, si combatte territorio per territorio alla ricerca del consenso, il rischio che si facciano scelte sbagliate, ma più popolari, anche contro le norme e gli atti di indirizzo nazionali è elevatissimo.  Questo è quello che è successo con il DM 70 del 2015 sul riordino della assistenza ospedaliera ed è quello che sta già succedendo in alcune Regioni con il DM 77 del 2022 sul riordino della assistenza territoriale. E adesso ne darò la dimostrazione partendo da un contesto particolare, quello della Regione Marche, che conosco particolarmente bene e che offre molto materiale sul tema

Cominciamo dai modi in cui la Regione Marche (un milione e mezzo di abitanti e un finanziamento complessivo per la sanità di un po’ meno di 3,5 miliardi di euro) ha disatteso sistematicamente, ma non casualmente, le indicazioni del DM 70:

• non ha mai più aggiornato la quantificazione dei posti letto, la classificazione degli ospedali e il calcolo delle unità operative delle diverse discipline dopo che una prima ricognizione fatta nel 2018 aveva portato a programmare una ridefinizione della rete ospedaliera della Regione che col successivo cambio di Giunta non c’è più stata;
• in assenza di un riordino della rete ospedaliera della Regione si è fatta una programmazione degli interventi di edilizia ospedaliera del valore di oltre un miliardo (programma oltretutto incompletamente finanziato) su una rete che presenta almeno 3 o 4 ospedali con un DEA in più rispetto agli standard del DM 70;
• si sono previsti interventi edilizi ad alto costo su un ospedale di area disagiata per ospitare attività complesse di area chirurgica incoerenti con le indicazioni del DM 70;
• si è riconosciuto lo status di ospedale di area disagiata ad un ospedale che non ne aveva i requisiti;
• si sono fatti fare Atti Aziendali che non poggiano su una rete ospedaliera coerente con le indicazioni del DM 70;
• si stanno assumendo impegni con i privati e si stanno facendo promesse ai cittadini per un numero di posti letto aggiuntivi di cui nessuno sembra tenere più il conto.

L’impatto negativo di questo disallineamento rispetto al DM 70 è testimoniato dalla inadeguatezza della offerta in tutte le aree che i servizi territoriali dovrebbero coprire: dalla salute mentale ai servizi consultoriali, dalle demenze alle cure palliative, dalla assistenza domiciliare a quella residenziale. Inoltre l’aver costruito un programma di edilizia ospedaliera sottofinanziato e ridondante avrà pesanti conseguenze a lungo termine sulla sanità pubblica delle Marche. E’ da chiedersi su come sia stato possibile che questo “abusivismo edilizio” della rete ospedaliera pubblica sia potuto crescere pur in presenza di passaggi che hanno coinvolto i Ministeri della Salute e della Economia e delle Finanze.

La “impunità” nella mancata applicazione del DM 70 ha incoraggiato la Regione Marche a fare anche del DM 77 e dei fondi del PNRR per i servizi territoriali un utilizzo pesantemente difforme rispetto a quanto indicato nel Decreto. A solo titolo di esempio:

• è stato previsto un numero di Case della Comunità e un numero di posti letto di Ospedali di Comunità in eccesso rispetto agli standard del DM 77;
• la distribuzione delle Case della Comunità e degli Ospedali di Comunità presenta squilibri territoriali non giustificati e non giustificabili;
• per gli Ospedali di Comunità si è fatta la scelta di farne più delle dipendenze degli ospedali per acuti e dei loro Pronto Soccorso che non una struttura del territorio governata dal territorio;
• per le Case della Comunità si è fatta la scelta di polverizzarne la operatività attraverso una miriade di sedi operative, tutte le vecchie e più qualcuna nuova;
• si sono istituiti Punti Salute a gestione infermieristica con una operatività tutta prestazionale che nulla ha a che vedere con la presa in carico della cronicità, fulcro teorico del modello di lavoro dei servizi territoriali secondo il DM 77.

Le cause del mancato rispetto delle “regole” e dello spirito dei DM 70 e 77 hanno nelle Marche  una motivazione chiara e semplice: in questo modo si guadagna consenso almeno fino a che non si sarà costretti a rendere conto dei risultati ai cittadini. Ma ancora per molto tempo il mantra del “siamo ancora agli inizi, poi si vedranno i risultati” funzionerà con la complicità dei media locali e degli apparati direzionali ormai assuefatti a tutto e convinti che in fondo anche limitare i danni della politica sia per loro un buon risultato. Quanto alla inerzia del livello centrale, a me appare chiaro che si voglia tenere stretta la funzione di indirizzo, mentre lascia la presa su quella di controllo specie nei confronti delle Regioni (che sono la maggioranza) governate da Giunte che appartengono alla stessa area di chi governa a livello centrale. Quell’effetto filiera su cui ad esempio la Regione Marche fa grande affidamento.

Nel dibattito sul rischio che il finanziamento del PNRR ci consegni scatole vuote sono molto forti i riferimenti a fattori come il sottofinanziamento, la carenza di personale, le inadeguatezze delle indicazioni del DM 77 e la inadeguata della regolamentazione del ruolo del medico di medicina generale. Io sono convinto che sia forte e negativo anche l’effetto di una politica sanitaria di stampo populista che non solo sta snaturando il DM 77 come ha snaturato il DM 70, ma è una zavorra su tutto il presente e il futuro del Ssn.

Claudio Maria Maffei