Il rompicapo della spesa farmaceutica

Gentile Direttore,
la divulgazione dell’annuale report OSMED dell’AIFA sulle prescrizioni farmaceutiche è l’occasione per fare interessanti confronti tra le regioni italiane, che registrano una storica variabilità dei consumi, alcune in eccesso ed altre in difetto dal dato medio nazionale, sia per la spesa pro capite che per singole categorie ATC. Lo stesso annoso problema è emerso da altri due recenti report sui servizi ospedalieri: i tempi di attesa e gli abbandoni nei PS e le performances clinico-assistenziali della gestione nosocomiale. Insomma, un vero rompicapo sistemico-organizzativo!

La variabilità dei consumi e delle prestazioni è uno dei parametri di valutazione dell’appropriatezza/inappropriatezza prescrittiva e delle prestazioni, a partire dallo storico articolo della Rand Corporation che nei primi anni novanta inaugurò l’era dell’appropriateness. La spesa farmaceutica di una popolazione ha una distribuzione più o meno gaussiana, attorno alla media, correlata al case mix dei singoli medici, alle abitudini e preferenze della rete locale di cui fanno parte, alle caratteristiche demografiche, geografiche e socioculturali delle popolazioni.  Con quali criteri “scientifici” si possono individuare le deviazioni statistiche che rientrano nella variabilità “fisiologica” e qual è invece la soglia della “patologica” regionale?

La questione viene formulata in questi termini da Evans: “se le differenze indicano l’esistenza di cure inappropriate, quali sono esattamente queste cure? Si tratta di un problema di sovra-utilizzo [over-use] da parte delle regioni (aree, strutture, professionisti) dove le frequenze sono più elevate? O piuttosto si è di fronte a un sotto-utilizzo [under-use] nel caso delle frequenze più basse? Oppure la frequenza ottimale sta da qualche parte nel mezzo? O persino al di là dell’uno o dell’altro estremo? (Rodella, Botturi a cura di, Appropriatezza, una guida pratica, Il pensiero Scientifico, Roma, 2015, p. 20)

Non è strano quindi che il termine variabilità compaia ben 66 volte nel rapporto OSMED 2024; più interessanti sono gli aggettivi qualificativi utilizzati per specificare l’entità degli scostamenti dalla media. In ben 42 casi si tratta di sottolineature critiche mentre solo in 4 casi il giudizio è “neutro”. L’elenco dei termini utilizzati con la relativa ricorrenza è il seguente: variabilità ampia (15), marcata (7), elevata (7), discreta, significativa, profonda, estrema (2), grande, accentuata, netta, notevole, evidente (1). Solo in quattro passaggi la variabilità viene giudicata minore, limitata, modesta o meno evidente. Insomma la preoccupazione per una variabilità evidentemente ritenuta “patologica” sembra palese e riguarda sia la spesa che i consumi per categoria TC. Ecco alcuni esempi:

– la Campania ha la spesa lorda pro capite più elevata con 199,3 euro, mentre il valore più basso è quello della PA di Bolzano (121,8 euro pro capite) con una differenza tra le due Regioni del 63,6%;

– per quanto riguarda i consumi il divario è meno marcato, con i livelli più elevati in Basilicata (1.279,3 DDD/1000 abitanti die) e quelli più bassi sempre a Bolzano (889,9 DDD/1000 abitanti die) con il 43% in più;

– antibiotici: la distribuzione regionale mostra un’elevata variabilità della spesa lorda pro capite con valori massimi in Campania (con 17,1 euro) più del doppio rispetto ai minimi registrati a Bolzano (6,5 euro); riguardo ai consumi l’Abruzzo è la regione con il valore più elevato (20,8 DDD) mentre la PA di Bolzano se ne consumano la metà (10,5 DDD).

– anche l’aderenza terapeutica registra un’ampia variabilità tra categorie ATC: la più alta percentuale di soggetti con una copertura terapeutica superiore o uguale all’80% del periodo osservato (alta aderenza) sono i pazienti affetti da osteoporosi (68,7%) seguita dai maschi con ipertrofia prostatica (64,9%) e dai soggetti in terapia antiaggregante (61,8%); invece le categorie terapeutiche in cui si riscontrano percentuali più alte di soggetti con una copertura inferiore al 40% (bassa aderenza) sono i farmaci per i disturbi ostruttivi delle vie respiratorie (52,2%), gli antidepressivi (28,1%) e gli antidiabetici (22,6%).

Come si possono interpretare e valutare questi dati? Il problema attiene soprattutto i 3/4 circa della spesa riconducibile alle terapie croniche, rispetto ai cicli brevi per eventi acuti come gli antibiotici, che possono avere un impatto negativo sulle resistenze batteriche ma non economico-finanziario. Di fronte a questi dati come si può stabilire quali sono le regioni “devianti”, in eccesso ma “virtuose” negli esiti da prendere a modello, e quali invece le “viziose” da biasimare? Ad esempio in teoria di fronte ad un contesto assistenziale in cui prevalgono sotto diagnosi, sotto trattamenti e scarsa compliance dei malati cronici, chi registra consumi sopra la media per specifiche categorie ATC dovrebbe essere preso ad esempio per efficacia, continuità e aderenza alle terapie.

Se in questo specifico settore le regioni meno virtuose dovessero allinearsi ai consumi di quelle più brillanti probabilmente la spesa per le patologie croniche aumenterebbe ulteriormente, ma in compenso si ridurrebbero complicanze, ricoveri per eventi acuti, scompensi, riacutizzazioni etc.  Se la spesa documentata dal rapporto OSMED 24 viene bollata come “senza freni”, per le criticità correlate alla variabilità e alla discontinuità terapeutica, che impatto sui conti potrebbe avere il miglioramento dell’aderenza nelle principali patologie croniche, da tutti auspicata? Come si vede non mancano rompicapo e contraddizioni.

Dott. Giuseppe Belleri
Ex MMG – Brescia