In Lombardia mettiamo al centro il paziente non l’ospedale

Gentile Direttore
la L.R.23 di Riforma del Sistema Sanitario Lombardo ha istituito le ASST (Azienda Socio-Sanitaria Territoriale) che si occupano essenzialmente della erogazione dei servizi e le ATS (Agenzia Territoriale della Salute) che fanno attività di programmazione e di controllo sul sistema.
Le ATS con qualche accorpamento, si sono sovrapposte alle precedenti ASL e le ASST, con geometrie territoriali differenti, sono state identificate (anche spesso nei nomi stessi) con alcuni degli ospedali di riferimento.

L’emergenza COVID mettendo sotto “stress” il sistema sanitario lombardo, ha fatto emergere alcune criticità, peraltro già presenti, di questo modello organizzativo.

In particolare, è stata sottolineata la necessità di mettere mano alla organizzazione della sanità sul territorio. Un problema non semplice che traspare sia dalla difficoltà nella definizione stessa di cosa significa “territorio” sia dalla quantità di risposte che a livello nazionale si è cercato di dare a questo problema (AFT, UCCP, Case della salute, Casa della Comunità, etc.).

La necessità di avvicinare sociale e sanitario, con il “paziente al centro” e con un sistema sanitario a lui vicino ed organizzato sul territorio (la Presa in Carico), sono stati alcuni elementi caratterizzanti la legge 23.  

Però nella fase attuativa si sono emerse alcune criticità. Una è stata quella di pensare che la sola aggiunta dei termini “Socio Sanitario” e “Territoriale” al termine di “Azienda” fosse sufficiente a cambiare l’impostazione di quelli che sono e restano a tutti gli effetti degli Ospedali, con le loro dinamiche e modalità di lavoro.

La situazione di scarsa chiarezza che si è venuta a creare ha in parte frenato lo sviluppo sul territorio di soluzioni innovative e trasversali. Basti pensare alle difficoltà nell’organizzare i PreSST (Presidi Socio Sanitari Territoriali) che, dipendenti dalle attuali ASST, corrono il rischio di diventare in qualche modo delle “succursali” dell’ospedale stesso.

Non possiamo peraltro nascondere come alcuni servizi come le Cure primarie, l’ADI stessa o le attività legate alla prevenzione hanno sofferto, con situazioni spesso affidate al buon senso ed all’iniziativa spontanea dei singoli funzionari pubblici.

In questo periodo di discussione e revisione della Legge 23, pare che una delle tendenze sia quella di aumentare la “centralità” dell’ASST all’interno del sistema.

Sicuramente è la soluzione più semplice in quanto fa leva su una organizzazione, quella ospedaliera, già definita e strutturata con procedure e metodi di lavoro consolidati. Ma non sempre le soluzioni più semplici sono le più efficaci e soprattutto le più utili.

Forse c’è da superare un errore che sta alla base di tutta questa problematica. Vale a dire la identificazione dell’ASST con l’Ospedale, forse non voluta dagli estensori della legge regionale ma presente nei fatti.

Se l’obiettivo che si era dato era quello di suddividere la parte “esecutiva” (in capo all’ASST) da quella di indirizzo e controllo (in capo all’ATS), sarebbe opportuno far sì che l’Ospedale sia “uno dei poli” dell’ASST stessa, a cui deve aggiungersi un polo sociosanitario ed uno territoriale. Le dinamiche di questi poli sono differenti e come tali dovevano essere affrontate. Le problematiche specialistiche dell’Ospedale, quelle sociali che intersecano gli enti locali, e quelle più propriamente territoriali, che coinvolgono la Medicina di Famiglia o la Assistenza domiciliare, pur dovendo convergere in un disegno ed obiettivo unico e condiviso (il vero ruolo dell’ASST), hanno dinamiche ed esigenze organizzative differenti.

Per fare questo è cruciale che l’Ospedale debba avere una “direzione” sganciata da quella dell’ASST. Così per le cure primarie (in generale per le attività sanitarie sul territorio) e per il sociosanitario.

In questo modo si potrebbe assistere veramente a quell’equilibrio tra Ospedale e Territorio che viene auspicato da più parti. Per evitare che il concetto di “paziente al centro” venga sostituito dalla soluzione più semplice di mettere al centro l’Ospedale (chiamandolo, in maniera confondente, ASST), è necessario agire alla base ridefinendo cosa è l’ASST, riequilibrando all’interno i suo i ruoli, con tre figure direttive per ogni “polo” (ospedale, sociosanitario, territorio) che riportano ad un direttore generale unico (direzione ASST) “super partes”.

Una correzione della Legge 23 che servirebbe ad allinearla con i suoi principi, e che renderebbe, probabilmente ed auspicabilmente, il sistema più equilibrato ed efficiente.

Dr. Marco Magri 
Medico