La demografia e la necessità di un modello assistenziale da ripensare

Gentile Direttore,
condivido con il suo giornale questa riflessione, sviluppata in modo più articolato nel file allegato. Secondo i dati Istat, la popolazione over 65 rappresenta oltre il 24% del totale e costituisce già circa il 50% dei ricoverati ospedalieri. Le proiezioni stimano che nel 2050 gli ultrasessantacinquenni raggiungeranno il 35% della popolazione generale, con un’occupazione potenziale fino al 70% dei posti letto per acuti, a modello assistenziale invariato.

Gli standard organizzativi attualmente vigenti, risalenti, ad esempio in Lombardia, a normative di circa trent’anni fa, prevedono in alcuni reparti (es. geriatria, medicina interna, pneumologia…), classificati come “a bassa assistenza”, un minutaggio infermieristico di 120 minuti/die/paziente e il ricorso esclusivo a medici, infermieri e OSS. Tale assetto non contempla figure dedicate al mantenimento delle abilità residue, pur a fronte di un’utenza sempre più fragile, per la quale la letteratura scientifica documenta un elevato rischio di disabilità iatrogena correlata al ricovero.

Appare pertanto necessario introdurre nuove professionalità (fisioterapisti, terapisti occupazionali, educatori, tecnici della riabilitazione) al fine di garantire percorsi assistenziali più adeguati. Tuttavia, tale intervento si confronta con il progressivo calo demografico: a fronte del pensionamento di coorti di circa un milione di nati, il sistema occupazionale dispone di nuove generazioni numericamente dimezzate (500.000 nati, scesi a 370.000 nel 2024). Dalla demografia non arriverà dunque alcun aiuto, piuttosto una riduzione della forza lavoro a fronte di bisogni crescenti.

Per preservare l’universalità del SSN è necessario, dunque, un profondo ripensamento del modello assistenziale. L’invecchiamento della popolazione comporta un aumento delle cronicità, che assorbono oltre il 70% delle risorse pur riguardando il 30% della popolazione, rendendo imprescindibile puntare sulla prevenzione. Quest’ultima non può più limitarsi a screening, vaccinazioni o promozione di stili di vita salutari, ma richiede strumenti innovativi di stratificazione delle fragilità.

Applicati in modo sistematico, tali strumenti consentirebbero di fotografare il grado di fragilità della popolazione e prevederne i bisogni futuri. È quindi indispensabile il coinvolgimento dei medici di medicina generale e degli operatori sociali, del volontariato e del Terzo Settore. La popolazione over 65 dovrebbe essere stratificata per classi di fragilità, così da differenziare interventi preventivi per i sani (attività di stimolazione cognitiva, stili di vita attivi) e assistenza più intensiva per i fragili. Anticipare i bisogni significa ridurre il carico futuro sul sistema e garantire qualità agli ultimi anni di vita.

Con l’aumento costante della popolazione anziana, occorre poi riflettere sulla diffusione di reparti di geriatria, e sui posti disponibili nelle scuole di specialità (nel 2024 erano 853 in pediatria e 410 in geriatria): è inoltre necessario valutare un impiego più appropriato dei geriatri non solo nei reparti dedicati, ma anche in consulenza, nei pronto soccorso e sul territorio.

Una sfida cruciale consiste poi nel “governo della domanda”. Vi sono almeno quattro aspetti da affrontare: oggi vi è una grande dispersione di dati derivanti dall’attività privata in solvenza ma non registrati nei database pubblici, che influenzano comunque l’attività del SSN (es. prescrizioni successive dei MMG). Il legislatore dovrebbe quindi rendere obbligatoria la trasmissione di tali dati al sistema pubblico.

Vi è poi il tema cruciale dell’accesso alle strutture sociosanitarie, spesso private accreditate, dove il ricovero è frutto di negoziazione tra famiglia e struttura, con scarso coinvolgimento del SSN ostacolando così le dimissioni dagli ospedali per acuti. Le COT previste dal DM 77 favoriranno le transizioni tra setting, a condizione di un governo pubblico delle liste d’attesa. Si dovranno però rispettare le caratteristiche delle unità d’offerta, evitando carichi impropri o complessità cliniche eccessive.

Bisognerebbe poi riflettere sulla regolazione dell’attività libero-professionale dei medici del SSN, oggi consentita in forme come intramoenia, extramoenia o convenzioni, che rischia di generare attività indotta gravante sul sistema. È un cortocircuito da superare con regole stringenti, basate su una programmazione pubblica dei fabbisogni, che impediscano al privato di concentrarsi solo sulle prestazioni più remunerative, lasciando il resto al pubblico. Inoltre, le convenzioni con privati non accreditati sottraggono personale al SSN. La soluzione a tali problemi non può però che passare da un adeguato finanziamento delle prestazioni aggiuntive dei medici all’interno del SSN.

Infine, bisognerà sciogliere il nodo relativo al rapporto tra la medicina generale e l’SSN: può, quest’ultimo, esercitare un reale controllo della domanda (parzialmente) indotta da chi è, formalmente, un libero professionista? Hic Rhodus, hic salta…

Prima decideremo di affrontare (almeno) i nodi indicati, prima riusciremo a dare un futuro al nostro SSN.

Gianluca Peschi
Direttore Sociosanitario ASST di Lecco