Non bastano i dati di spesa per capire se una terapia è gestita bene

Gentile Direttore,
siamo in argomento di reportistica in ambito ASL/Area Vasta/Regione. Prendiamo come esempio una classe di  farmaci ad uso ospedaliero (inibitori della tirosinchinasi di Bruton: ibrutinib, acalabrutinib e  zanubrutinib) che risulta semplice da valutare avendo sostanzialmente una sola indicazione:  la leucemia linfatica cronica.
 
Consideriamo lo scenario ipotetico di una Regione in cui un’Area Vasta N.1 (AVN1) ha speso in un anno 12 milioni di euro per tali farmaci  e un’altra Area Vasta N.2 (AVN2) di dimensioni analoghe ha speso 10 milioni. Una volta eseguita una eventuale normalizzazione in base al numero di abitanti, il criterio per interpretare questi report è, attualmente, uno solo:  il criterio della spesa più bassa. In base a ciò, è  preferibile il dato della AVN2 perché ha speso meno e quindi si raccomanderà alla AVN1 di ridurre la spesa da 12 a 10 milioni.
 
Serve perciò, in questo scenario ipotetico ma esemplificativo, un benchmark (oltre ovviamente alla numerosità della popolazione) che normalizzi la spesa per renderla interpretabile e confrontabile tra aree geografiche diverse e che valuti se i pazienti trattati sono “quelli giusti” per numero e caratteristiche.
 
La cosa non è facile perché gli archivi clinici inter-aziendali che servirebbero allo scopo non esistono. Esistono i dati gestiti separatamente nei singoli ospedali, però si tratta di andar oltre la logica per cui ogni ospedale ha il suo archivio in formato diverso da quello degli altri.
 
C’è da tempo una tracciabilità intra-ospedaliera del farmaco molto evoluta per effetto delle esigenze logistiche del farmaco stesso. Invece, la tracciabilità intra-ospedaliera dei singoli pazienti è rimasta (ed è tuttora)  indietro e si limita casomai alle consegne di farmaco ai pazienti senza registrazione delle caratteristiche dei pazienti.  
 
Si prova qui a descrivere un ipotetico modello di benchmark basato sul costo di terapia per paziente. Altri analoghi potrebbero essere proposti. La difficoltà è soprattutto  quella di soddisfare un requisito di fattibilità.
 
Il trattamento con gli inibitori della tirosinchinasi di Bruton, orientativamente, dura 36 mesi per un costo totale di 240mila euro per paziente per 3 anni, ossia un costo annuale di 80mila euro per paziente.  Idealmente, quindi, la AVN1 sta trattando 150 pazienti  (12milioni di euro/80mila euro);  nella AVN2 sono 120 pazienti  (10  milioni di euro/80mila euro).
 
Perché proiettare “idealmente” questi cosiddetti dati attesi senza invece misurarli sul campo? La risposta è semplice: perché questi dati misurati direttamente e sistematicamente sul campo non esistono. Sia chiaro: ogni ospedale certamente dispone delle registrazioni locali su singolo paziente; tuttavia, in questo contributo, si considerano solo i percorsi di natura inter-aziendale (ad es. cumulativi su base regionale) che sappiamo essere carenti.
 
Nell’esempio si converte la spesa da dato espresso in euro a dato espresso come numero di pazienti così come, con analoga approssimazione, si è soliti convertire i consumi di farmaco in DDD prima e poi in numero (stimato) di pazienti.
 
Per governare, servono verifiche elementari (150 e 100 pazienti sono numeri coerenti con l’epidemiologia?) che è tuttavia il caso di proporre tra gli obiettivi di governance.  Meglio ancora se si tratta di verifiche ancor più approfondite.
 
Oggi un percorso di governance potrebbe/dovrebbe realizzarsi integrando:  (1) dati locali di spesa sui farmaci;  (2) definizione del costo “tipico” per paziente;  (3) stima del numero di pazienti trattati;  (4) verifica della concordanza tra pazienti attesi e pazienti reali. Quanto a realizzabilità,  (1), (2), e (3) sono a portata di mano. Invece, per (4) purtroppo non vi sono metodologie che possano risolvere sistematicamente il problema; si possono tuttavia eseguire ex post alcune verifiche a campione, facili ed opportune.
 
Alcune esperienze di analisi della spesa, avendo preso atto della difficoltà di mettere al denominatore i pazienti e/o gli esiti a scopo di normalizzazione, hanno normalizzato la spesa dei reparti ospedalieri rispetto agli introiti DRG. Sono tentativi interessanti (es. dispositivi medici in Toscana) da valutare meglio in prospettiva.
 
Per concludere, la sfida da affrontare a breve è quella di costruire un qualche benchmark che vada oltre il mero dato di spesa e incorpori alcune informazioni sui pazienti.
 
Andrea Messori, Sabrina Trippoli
UO Supporto Politiche regionali, ESTAR
 
Laura Bartoli
Borsista presso USLCENTRO e Regione Toscana, Firenze