Riforma mmg. Sì al doppio canale, ma il decreto Schillaci va modificato

Gentile Direttore,
riteniamo doveroso intervenire nel dibattito pubblico aperto dalla pubblicazione del testo in bozza del decreto legge concernente la riforma dell’assistenza territoriale, recentemente presentato dal Ministro della Salute, Prof. Orazio Schillaci.

Questo Movimento, nato nel 2020 proprio per rappresentare le istanze dei tantissimi medici di medicina generale (o aspiranti tali) che ambivano a lavorare alle dipendenze del SSN come dirigenti medici, non può che compiacersi con il Ministro nel leggere della riproposizione del “doppio canale” contrattuale tra convenzione e dipendenza, che sembrava essere passato in secondo piano.

Prima di entrare nel merito dei contenuti della bozza riteniamo opportuno richiamare in premessa due punti fermi della nostra visione della riforma alla luce dei quali fare le nostre considerazioni.

Il primo, nell’interesse dei cittadini, riflette gli aspetti assistenziali che il PNRR mira a migliorare con la costruzione di strutture dedicate e riconoscibili, le Case della Comunità (CdC), che consentano ai MMG di lavorarvi integrati all’interno di team multidisciplinari e multiprofessionali organizzati, in particolare per la presa in carico dei sempre più numerosi pazienti affetti da patologie croniche, assetto che solo nell’unificazione nel contratto di dipendenza dei professionisti coinvolti può trovare certezza di stabilità e continuità (argomento da noi trattato nel nostro “Documento di Posizione” del 2024).

Il secondo, nell’interesse dei medici, riflette invece la crisi di attrattività della professione del MMG in corso, che l’apertura del canale della dipendenza può contribuire a risolvere (tematica che abbiamo ampiamente affrontato nel nostro documento “Attrattività della professione del MMG” del 2025).

Quindi l’implementazione del contratto della dipendenza come elemento centrale della riforma, sia organizzativo che professionale, dimostrato inconfutabilmente dai dati emersi dai diversi sondaggi indipendenti pubblicati nel corso degli ultimi 3-4 anni che mostrano percentuali di gradimento fino anche al 60% circa nella fascia d’età 30-40 anni e del 50% circa fra i medici donna (MD – Medicinae Doctor, 2025), e del 45% circa tra i mmg di tutte le età (Sindacato Medici Italiani, 2026).

Entrando nel merito della bozza riteniamo comprensibile la transizione graduale e volontaria nel canale della dipendenza. Il fatto che questa parta dai MMG già in possesso di un titolo di specializzazione, quale soluzione “tecnica” per avviare il processo, ci fa tuttavia dubitare che questa possa suscitare particolare interesse, data l’avanzata età media dei MMG con tali prerogative. Apprezzabili in questo senso le previsioni dell’art. 9 della bozza che mostra l’intenzione di aprire ad assunzioni più ampie e generalizzate, anche se forse manca un riferimento esplicito alla valorizzazione del Diploma di Formazione Specifica in Medicina Generale (al momento vigente), inserimento che riterremmo rassicurante per i giovani medici in particolare.

La bozza inoltre prevede che i MMG dipendenti debbano presidiare le “funzioni territoriali strutturate”, lasciando ai soli convenzionati l’attività ordinaria di MMG. Non è questo lo spirito del progetto originario del DM77/2022: le funzioni dei MMG dipendenti e convenzionati devono rimanere le stesse non potendosi parlare di doppio canale se le funzioni differiscono. Il doppio canale deve avere lo scopo di offrire flessibilità allo stesso tipo di lavoro senza escludere i MMG dipendenti dalle scelte fiduciarie dei cittadini dell’ambito territoriale, dando peraltro un senso compiuto all’implementazione dei team. A tale proposito si richiamano le Linee di indirizzo tecniche Agenas pubblicate il 17 aprile scorso. A nostro avviso è questo il presupposto per rendere realmente attrattivo il canale della dipendenza e quindi le CdC, sia come luogo di lavoro per i MMG, che come luogo di cura per i pazienti, peraltro senza pregiudizio sul rapporto di fiducia con il proprio medico, come dimostrato da altri sistemi sanitari europei che conciliano con successo dipendenza dei MMG e libera scelta del cittadino.

Alcune considerazioni relativamente alla “convenzione riformata” ed ai risvolti che questa potrebbe avere sull’attrattività del progetto di riforma. Riteniamo che la quota per obiettivi prevista sia percentualmente troppo elevata rispetto al totale dei compensi cosa che genererebbe incertezza (economica) sui risultati, tanto più se il raggiungimento degli stessi non fosse in capo all’impegno del singolo medico. Peraltro una quota per obiettivi troppo ampia sul totale del reddito provocherebbe gravi effetti distorsivi, portando i medici a dirottare i maggiori sforzi sugli aspetti incentivati delle cure, trascurando gli aspetti non misurati o incentivati, come la letteratura dimostra. Gli obiettivi dovrebbero poi essere valutati da indicatori di processo e non di risultato, essendo i risultati spesso indipendenti dalla volontà del medico. L’obbligo poi di effettuare ore aggiuntive in CdC oltre all’attività a ciclo di scelta non ci vede favorevoli. Ricordiamo che questa soluzione ha già determinato una forte opposizione da parte dell’intera categoria (e fuga dalla medicina generale) tanto per i carichi di lavoro rivenienti che per l’impatto sull’equilibrio vita-lavoro anche solo per dover raggiungere le sedi lontane delle CdC. Suggeriamo che l’attività oraria nelle CdC diventi volontaria, come attività aggiuntiva per quei convenzionati che intendessero aderire ad eventuali bandi ad hoc. Apprezziamo infine l’impulso che detto decreto intende dare all’istituzione di una Scuola di Specializzazione in Medicina Generale, che crediamo andrebbe accorpata alla Scuola di Specializzazione in Medicina di Comunità e Cure Primarie in un unico corso.

Pertanto con spirito di collaborazione, apprezziamo l’apertura al doppio canale del Ministro Schillaci, ma auspichiamo anche quelle modifiche al decreto che possano rendere una migliore assistenza per i cittadini e restituire attrattività alla professione.

Movimento Medici di Medicina Generale per la Dirigenza