Gentile Direttore, la sentenza n. 76/2025 della Corte Costituzionale in materia di Trattamenti Sanitari Obbligatori (TSO) ha reso necessaria l’audizione da parte del Giudice Tutelare della persona sottoposta al trattamento coercitivo e la notifica dell’ordinanza del Sindaco e della convalida dello stesso Giudice Tutelare.
Recentemente il collega Andrea Angelozzi ha richiamato l’attenzione sulla possibilità di un miglioramento della tutela dei diritti. Ciò è assai importante in una fase che vede diversi rischi di regressione e di mancato riconoscimento o perdita di diritti, non solo delle persone con disturbi mentali ma anche di altre sottopopolazioni, come i migranti e via via tende ad ampliarsi a tutti gli altri cittadini.
In questo scenario, dove le garanzie giuridiche sono messe in discussione e la medicina, con circolari del ministero dell’Interno, pare unilateralmente “asservita” all’ordine pubblico (si veda in proposito la lettera di Antonello D’Elia), sembrano limitati le possibilità di miglioramenti nella legislazione sui diritti. Vi è qualche speranza sul Progetto di Vita delle persone con disabilità che, dopo la sperimentazione, dal 1° gennaio 2027 dovrebbe trovare attuazione a livello nazionale.
In questo scenario, citerò alcune proposte, in parte previste anche dal PASM 2025-30, che si possono effettuare nell’operatività a partire da un puntuale monitoraggio dei TSO da parte di Regioni e Ministero della Salute. Negli anni i TSO sono diminuiti ma l’entità (-41,1% dai 4.879 nel 2023 rispetto a 8.289 nel 2015, dati SIMS 2023) e la grande variabilità regionale (da 0,4 per 10 mila abitanti del Lazio a 2,2 dell’Emilia Romagna e 2,4 dell’Umbria con una media nazionale di 1) fanno sospettare un circa la qualità del dato. Certamente vi sono diverse organizzazioni e stili di lavoro.
Diverse azioni si possono fare nei servizi mediante un lavoro su consenso, alleanza terapeutica e forme di engagement. In particolare per cercare di prevenire i TSO di pazienti in carico ai Centri di Salute Mentale si potrebbe introdurre il Piano per la Crisi (proposta presente nel Progetto Obiettivo 1998-2000 e rimasta inattuata) in cui condividere le modalità di effettuazione degli interventi, la partecipazione di Fiduciari ed altri significativi, il possibile luogo di ricovero, eventuali preferenze per quanto attiene farmaci, approcci psicoterapici o psicosociali. In altre parole, dare attuazione in salute mentale alle Disposizioni Anticipate di Trattamento (l. 219/2017). Questo può favorire la fiducia, l’alleanza terapeutica e il contratto terapeutico. Mediante la nomina di un operatore di riferimento del paziente possono essere facilitati i contatti con i Servizi territoriali e la continuità di cura ma anche la risposta ai bisogni sociali delle persone. Il lavoro impostato sul Case Management, il “Dialogo aperto”, la Comunità Terapeutica Democratica (come nell’esperienza di Caltagirone) e gli interventi domiciliari possono coinvolgere tutti i soggetti significativi e le diverse componenti sanitarie e sociali, compresi i Sindaci, il cui ruolo non è solo quello di emettere l’ordinanza di TSO ma di essere il riferimento per i diritti sociali.
Sul piano clinico si potrebbe dare alla persona la possibilità di avere un “secondo parere” da uno psichiatra di sua fiducia e prevedere che su richiesta della persona possa essere attivato un legale (messo a disposizione dal servizio pubblico), un professionista o amministratori di sostegno.
Se, come per altro previsto dalla l. 180 il Giudice Tutelare può prendere provvedimenti per “conservare e per amministrare il patrimonio dello infermo” (secondo una concezione della tutela dell’epoca), la norma andrebbe estesa alla possibilità da parte del Giudice Tutelare di assumere azioni (nominare un amministratore di sostegno o un referente psichiatra, legale, assistente sociale ed al.) di fiducia sua e del paziente per monitorare i diritti della persona in corso di TSO e non solo nella prima, cruciale fase della emanazione e convalida del provvedimento. Ciò sarebbe assai rilevante per assicurare la migliore continuità delle cure favorendo la risoluzione di quei problemi sociali, ambientali, lavorativi e le c.d. “povertà vitali” che possano avere aggravato la sofferenza mentale e portato al TSO. Questo sarebbe assai rilevante per gli stranieri senza permesso di soggiorno, soli e senza risorse. Un lavoro con Comuni, Prefetture, Questure e Ambasciate è essenziale per la cura e la sicurezza. Lo stesso, con la magistratura e Forze dell’Ordine per i pazienti psichiatrici autori di reato e sottoposti a misure di sicurezza. Le prospettive del Progetto di Vita delle persone dovrebbero essere favorite evitando culture abbandoniche o paternalistiche.
La logica della partecipazione dovrebbe portare ad attivare nei ricoveri urgenti, gli Utenti Esperti possibilmente coinvolti in modo organico e strutturato nel DSM.
Come a Torino, in ogni grande comune o Provincia, si potrebbe attivare un Osservatorio per i TSO con la rappresentanza di tutti gli attori istituzionali coinvolti compresi i rappresentanti di utenti e familiari. Questo può favorire le comunicazioni, il dialogo e la soluzione dei problemi anche mediante strumenti per la prevenzione, la valutazione dei rischi, gli audit e i protocolli operativi, compresa forme di digitalizzazione e uso delle nuove tecnologie.
Il monitoraggio dei TSO può consentire la valutazione dell’andamento epidemiologico e mediante relazioni semestrali di informare autorità e opinione pubblica. L’analisi dei dati per genere, età, condizioni sociali, localizzazione geografica e culture potrebbe essere utile al fine di verificare la possibilità di approcci mirati e interventi specifici. Nella collaborazione interistituzionale è importante la segnalazione e la condivisione dei dati sul rispetto delle procedure di legge, le criticità relative alla sicurezza in caso di aggressioni, incidenti, fughe. Studi di valutazione dei processi e degli esiti sono necessari a comprendere i fenomeni del revolving door e dei TSO ripetuti. Altri fattori di qualità sono quelli di avere in ogni DSM un Referente per i TSO, aggiornate Carte dei Servizi in particolare degli SPDC da orientare ai diritti, al no restraint, al mantenimento delle relazioni e dell’affettività. Gli SPDC no restraint sono una minoranza ma dimostra che “si può fare”.
Oltre a valutazioni standardizzate va assicurata la presenza e l’ascolto delle esperienze delle persone che possono essere raccolte nel diario clinico o mediante l’istituzione del “Diario del paziente”. Per aumentare la responsabilità e la sicurezza è utile attivare gruppi di discussione con utenti e familiari. Se l’isolamento e l’abbandono possono essere in sé pericolosi, le comunicazioni sono favorite dalla disposizione degli utenti e dei familiari momenti di incontro e gli indirizzi dei servizi sanitari, sociali, del Giudice Tutelare, del Garante dei diritti delle persone private della libertà e delle Associazioni di utenti e familiari. È importante poter avere consulenze legale per i professionisti, utenti e familiari per prevenire contenziosi e migliorare l’alleanza terapeutica.
Formazione, ricerca e sperimentazione sono utili per cogliere le linee di tendenza e le criticità anche al fine di innovare i servizi di salute mentale compresi quelli ospedalieri (spazi come stanze singole, spazi verdi ecc., strumentazione, personale, organizzazione, risorse) ed avere adeguati Piani per la sicurezza.
Troppo spesso la cura psichiatrica ruota attorno al nodo non eludibile, ma non certamente unico della terapia psicofarmacologica. Questione che va affrontata in modo scientifico (dati di efficacia ecc.), relazionale ed etico ma che da sola non esaurisce il diritto alla salute che dipende, come noto, da molteplici determinanti sociali, psicologici, ambientali e culturali. In una visione olistica e positiva, questi diritti dovrebbero essere promossi e tutelati da tutti. Servono più risorse ma diverse proposte possono essere fatte insieme, con coraggio, già ora.
Pietro Pellegrini
Psichiatra e psicoterapeuta
